腹腔镜直肠癌根治术保留Denonvilliers筋膜对男性患者术后排尿及性功能的影响分析*

邓伟，劳景茂，韦小波

钦州市第一人民医院胃肠外科 广西钦州 535000

直肠癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，多发于中老年群体，复发率、转移率及死亡率较高，临床以手术治疗为主，其中临床腹腔镜下直肠癌根治术采用直肠全系膜切除术（total mesorectal excision，TME）是治疗中低位直肠癌的常规手术，术中需在直视充分暴露下解剖、谨慎操作，可更好地保护周围的神经、血管和输尿管，及有效地避免副损伤［1］。Denonvilliers筋膜是直肠与精囊腺、前列腺之间的纤维组织，分为前叶和后叶，前叶紧贴精囊腺及前列腺，后叶即直肠固有筋膜。本文旨在探讨腹腔镜直肠癌根治术中保留Denonvilliers筋膜对男性患者的排尿功能及性功能的保护效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2018年1月于本院接受腹腔镜下直肠癌全直肠系膜切除术的120例男性患者临床资料，患者对治疗内容知情同意。纳入患者年龄32～72岁，肿瘤距肛门距离均小于10 cm，病程4个月～2年；病理组织学分型：乳头状腺癌57例、管状腺癌36例、黏液腺癌27例；依据AJCC第七版进行术前TNM分期［2］：Ⅰ期39例、Ⅱ期63例、Ⅲ期18例。按照术中处理方式的不同，将术中肿瘤接近或侵袭Denonvilliers筋膜且一并切除筋膜的60例为对照组，保留Denonvilliers筋膜的60例为观察组。两组年龄、TNM分期、肿瘤最长径及病理组织学类型等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。此研究经医院伦理会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准［3］：（1）术前病理诊断为直肠癌；（2）拟行手术治疗者；（3）心、肝、肾功能未见明显异常；（4）水电解质平衡；（5）无凝血功能障碍；（6）术前膀胱括约肌收缩正常，勃起、射精功能正常。排除标准：（1）肿瘤周围浸润或远处淋巴结转移；（2）并发急性肠梗阻、穿孔等；（3）合并慢性肾病、前列腺肥大；（4）合并精神疾病者。

1.3 方法

120例患者依据TME指导原则进行全直肠系膜切除术［4］，充分术前准备后实施气管插管全身麻醉，由同一组医师进行手术。取截石位，骶尾部适量垫高，采用五孔操作法，行人工气腹压力，超声刀游离直肠系膜、乙状结肠系膜，由乙状结肠右侧腹膜切入，切开右侧腹膜至返折处，切开乙状结肠系膜，分离出肠系膜下动脉及静脉，距肠系膜下动脉根部1.0 cm处结扎切断血管，在距离其根部1 cm左右处结扎肠系膜下动脉，注意保护呈银白色的腹主动脉神经丛及上腹下神经丛，切除周围淋巴结缔组织，分离腹膜时尽量保留疏松结缔组织。显露左侧输尿管，切开乙状结肠左侧腹膜，完整分开肠系膜与腹膜，于骶前间隙游离直肠，锐性分离下腹神经和骶前血管前方，切断尾骨韧带及侧面腹膜，直达盆底。

1.3.1 观察组 在腹膜返折最低处切开腹膜，助手往膀胱方向适当牵拉保持张力，用电钩小心分离，进入Denonvilliers筋膜后叶与直肠间的间隙，沿该层面往下分离至需要切除的直肠的相应水平。完整保留Denonvilliers筋膜前、后叶（图1），分离过程中避免过度牵拉，注意保护腹下神经干的左右2支，保护由骶2～4发出的盆腔自主神经及下腹下丛［5］，在肿瘤远端切断肠管，置入吻合器底钉座，重建消化道，避免吻合后张力过大，检查密闭性，放置引流管，关腹。

图1 保留Denonvilliers筋膜前、后叶

1.3.2 对照组 在腹膜返折最低处切开腹膜，助手往膀胱方向适当牵拉保持张力，使用超声刀小心分离，进入Denonvilliers筋膜前叶与精囊腺、前列腺之间的间隙，沿该层面往下分离至需要切除的直肠的相应水平，一并切除Denonvilliers筋膜（图2）。其余操作同观察组。

图2 切除Denonvilliers筋膜

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标 包括平均手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间。

1.4.2 于术后第4 w进行评价排尿功能障碍、性功能障碍情况［6］。

1.4.2.1 排尿功能 Ⅰ级，指自主排尿功能恢复正常；Ⅱ级，指轻度障碍，残余尿量≤50 mL；Ⅲ级，指中度障碍，残余尿量＞50 mL；Ⅳ级，指重度障碍，存在尿失禁。

1.4.2.2 性功能 （1）勃起功能：Ⅰ级，指功能正常；Ⅱ级，指功能下降，硬度下降；Ⅲ级，指功能丧失。（2）射精功能：Ⅰ级，指功能正常，射精量正常；Ⅱ级，指轻度障碍，逆行射精；Ⅲ级，指无法射精。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0分析数据。计量资料采用（xˉ±s）表示，采用t检验比较；计数资料采用［n(%)］表示，采用χ2检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

120例患者均手术顺利，无中转开腹。观察组平均手术时间长于对照组，平均术中出血量少于对照组，术后首次肛门排气时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.2 排尿功能

观察组排尿功能障碍严重程度轻于对照组，排尿障碍发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表2 两组手术相关指标比较（xˉ±s）

表3 两组术后排尿功能比较［n(%)］

2.3 性功能

观察组勃起功能障碍、射精功能障碍严重程度均轻于对照组，勃起功能障碍、射精功能障碍发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组性功能情况比较［n(%)］

3 讨论

传统的直肠癌开腹切除术应用于中低位直肠癌的治疗可有效降低局部复发率、提高远期生存率，但其切除范围广、创伤大，往往损伤部分神经导致术后并发症，易影响患者泌尿生殖功能［7］，严重影响患者术后的生活质量［8］。随着医疗技术的发展，腔镜下直肠癌根治术能够有效分离腹膜，保证手术根治效果，同时尽量保留盆腔自主神经［9］，通过对盆腔内脏副交感神经及上腹下丛交感神经分支的保护，可以有效保护膀胱及生殖器官功能［10］。

Denonvilliers筋膜位于直肠前方，覆盖在精囊腺和前列腺表面，紧贴精囊和前列腺外缘，此处布满支配精囊腺和前列腺的神经以及滋养小血管，其属于直肠系膜［11］，为神经丛发育的延伸，能够与筋膜融合，同时移行筋膜。泌尿生殖器官的分支及下腹下丛发往精囊腺和前列腺的分支在Denonvilliers筋膜前外侧，若切除Denonvilliers筋膜，则容易损伤神经和血管，影响术后血液供应，极易损伤下腹下丛支配的神经及血管［12］，引起术后排尿和性功能障碍，充分保留未受到癌病侵袭的包含泌尿与生殖系统神经的筋膜是可行的。腹腔镜下操作精细，超声刀的热力损伤小，能保护细小的解剖结构，有利于保护血管及神经［13］及保证精囊腺及前列腺的解剖结构完整，但要求手术者要有扎实的神经解剖基础。

笔者基于临床实践经验认为，术中保留Denonvilliers筋膜需注意：（1）依照层面逐层解剖，进入结直肠后间隙层次内进行分离，注意保持一定的组织张力，易于牵出解剖间隙完成理想的TME手术；（2）保持正确的平面，避免进入肾前筋膜，能够保护输尿管，夹闭肠系膜根部血管尽量提起乙状结肠系膜，与输尿管保持一定的距离；术中紧贴直肠系膜侧面操作，避免靠近盆腔侧壁损伤输尿管；（3）在结扎肠系膜下动脉或游离直肠时应行骶前间隙隧道式分离，直肠侧间隙又与前方的Denonvilliers筋膜前后叶相贯通，这样既保护了神经，又保护了精囊腺、输精管，最大程度地减少术后的排尿和性功能障碍。本研究中，观察组术后排尿功能及性功能障碍情况优于对照组，认为与观察组保留了Denonvilliers筋膜有关。

综上所述，直肠癌患者根治术中选择合理手术入路和分离解剖间隙、保留Denonvilliers筋膜，有助于减少男性患者术后排尿障碍及性功能障碍的发生，提升患者生活质量。