腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床研究

谭林旺

兴仁县人民医院，贵州兴仁 562300

中国是胆囊结石的高发国家，成人胆囊结石发生 率高达13%～15%，且仍然呈上升趋势[1]。胆囊结石可引起反复腹痛，与胆道结石、胆系恶性肿瘤等疾病关系密切，及早治疗非常必要，腹腔镜胆囊切除术一直是胆囊结石治疗的首选方法，但是胆囊缺失可能会引起腹胀、反流性食管炎等疾病，同时还增加结肠癌发生风险，影响患者的生活质量，越来越多的患者要求保胆取石治疗[2]。目前对于保胆取石术的术式选择仍然存在争议，因手术难度较大，许多医师推荐采用小切口手术，但是随着内镜技术水平的提升、快速康复理念的推广，越来越多的人推荐采用双镜联合手术，但双镜联合手术对医师来说仍然是一种挑战。该文采用对照研究，以2014年6月—2017年4月医院采用腹腔镜联合胆道镜、小切口保胆取石术患者合计72例入组，对比两种手术利弊，分析双镜联合的利弊。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析，医院采用腹腔镜联合胆道镜、小切口保胆取石术患者入组。纳入标准：①符合手术适应证，无手术禁忌证；②未合并癌症、梅毒、乙肝、丙肝等重大传染病；③非急诊，择期手术；④采用超声、CT等影像学检查评估胆囊功能良好，胆囊收缩率≥30%，具有保胆取石的条件；⑤临床资料完整。排除标准：①急性期；②急诊手术；③不符合保胆的条件，收缩功能差、胆管结石或胆囊管部分或完全阻塞、急慢性胰腺炎；④术后病理证实合并胆系恶性肿瘤。其中选择双镜联合手术治疗32例，纳入双镜组，其中男13 例、女 19 例，年龄（39.4±10.5）岁。 结石个数（1.74±0.62）个。胆囊收缩率（53.4±12.5）%。 病程（4.4±1.5）个月。采用小切口手术40例，纳入对照组，其中男17例、女 23 例，年龄（38.6±9.4）岁。结石个数（1.66±0.56）个。胆囊收缩率（52.4±10.1）%。病程（4.5±1.2）个月。两组对象年龄、性别、结石个数、胆囊收缩率差异无统计学意义（P＞0.05）。研究经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 双镜组 平卧位，气管插管全麻，气腹压10～12 mmHg，腹腔镜器械经剑突下5 ram处切口置入。探查胆囊、肝脏、腹腔情况，结合术前影像学检查、术中所见，评估胆囊的大小、位置、周围组织粘连情况，评估保胆的条件 （绝大多数术前评估正确）。确定手术，在平脐、右侧锁骨中线较差位置分别置入穿刺前、腹腔镜器械。4-0丝线缝合牵引宣导胆囊底，在胆囊底周围置入纱布、吸引器。采用电钩切开胆囊底部无血管区5～10 mm，吸引器吸尽胆汁，置入胆道镜，冲洗，经胆道镜观察胆囊结石情况，评估是否出现可疑的恶性病变、是否合并胆囊息肉。采用石网篮取出较大的结石，采用吸引器吸取较小的结石，直至无结石残留、有清凉胆汁流出，荷包缝合胆囊底切口，挤压胆囊，确认是否存在渗漏，无则剪断悬吊丝线，回纳胆囊，确认无误穿刺损失，吸引器冲洗腹腔，放置引流管，撤除器械，缝合术毕。术后给予抗生素预防感染，根据具体情况拔除引流管，给予饮食指导。术后早期中药利胆排石汤，连续4周，华沙利胆片连续6个月。

1.2.2 对照组 采用小切口、胆道镜辅助手术，沿右上腹肋缘下行 2～3 cm长的手术切口，肝缘下定位胆囊位置，7号丝线缝合肌肉至腹壁外牵引，其它处理与双镜组基本相同，逐层缝合皮肤切口。

1.3 观察指标

治疗前、后（6个月后）胆囊壁厚度、胆囊收缩率，临床疗效。两组对象手术时间、术中出血量、引流时间、住院时间，并发症发生情况，末次随访结石复发率。

1.4 疗效判定

痊愈：腹胀、腹痛、腹泻、饮食不振等消化道症状基本消失，胆囊收缩率≥60%，无胆囊结石复发；显效：腹胀、腹痛、腹泻、饮食不振等消化道症状明显改善，胆囊收缩率≥60%，无胆囊结石复发；有效：腹胀、腹痛、腹泻、饮食不振等消化道症状仍然存在，胆囊收缩率50%～59%，无胆囊结石复发；无效：胆囊结石复发，或胆囊收缩率＜50%。

1.5 统计方法

采用WPS登记数据，采用SPSS 20.0统计学软件进行数据统计学处理，胆囊壁厚度、胆囊收缩率、手术时间等计量资料服从正态分布，采用（±s）表示，双镜组与对照组比较采用t检验，临床疗效整体比较采用秩和检验，并发症发生情况、复发率、愈显率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆囊壁厚度、胆囊收缩率

治疗后，双镜组与对照组的组内对比胆囊壁厚度低于治疗前、胆囊收缩率高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 双镜组与对照组治疗前后胆囊壁厚度、胆囊收缩率对比（±s）

表1 双镜组与对照组治疗前后胆囊壁厚度、胆囊收缩率对比（±s）

组别双镜组（n=32）对照组（n=40）t值P值胆囊壁厚度（mm）治疗前 治疗后 t值 P值胆囊收缩率（%）治疗前 治疗后 t值 P值3.45±0.41 3.40±0.35 0.558 0.579 3.21±0.35 3.15±0.40 0.668 0.506 2.518 2.975 0.014 0.004 53.4±12.5 52.4±10.1 0.376 0.708 67.3±5.6 65.4±8.4 1.098 0.276 5.741 6.259 0.000 0.000

2.2 临床疗效

6个月后，双镜组痊愈31例、显效1例，对照组痊愈35例、显效5例，差异无统计学意义（χ2=0.282，P=0.596＞0.05）。

2.3 手术与康复基本情况

双镜组术中出血量、引流时间、住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 双镜组与对照组的手术、康复情况对比（±s）

表2 双镜组与对照组的手术、康复情况对比（±s）

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2.4 并发症发生情况、复发率

双镜组与对照组的并发症发生率6.3%（其中1例发热、1例腹泻）、12.5%（1例发热、2例腹泻、1例腹膜炎、1例切口愈合不良），复发率分别为 3.1%、2.5%，组间比较差异无统计学意义（χ2=0.239、0.401，P=0.625、0.520＞0.05）。

3 讨论

目前，保胆取石术的适应证基本清楚，特别是术前影像学检查技术的进步，极大的提升了保胆取石术的成功率，扩大了适应证[3]。Meta分析显示，在2013年之前，有条件进行保胆取石术的对象，采用内镜微创保胆取石相较于胆囊切除术，可以明显的提升术后生活质量，减轻术后的消化道症状[4]。

对于保胆取石术的术式选择目前仍然存在争议，从该次研究来看，双镜联合会手术与小切口手术无明显的差异，疗效都较好，愈显率达到100.0%，绝大多数对象术后6个月相关症状消失，胆囊收缩率达到满意的水平，达到65%以上，极大的提升了生活质量，同时改善了胆囊功能，降低了胆囊结石发生风险[5]。该组对象的随访复发率在2.5%～3.1%之间，处于正常偏低水平，其它文献报道发生率12个月复发率在10%～20%之间，从长期随访来看复发率可以达到30%[6-7]。可能原因为：①该次研究为回顾性分析，随访的时间较短；②严格的纳入、排除标准，患者的胆囊收缩功能较好；③时间比较早，手术技术水平较高；④复发风险因素较低，当然需要注意的是，不同保胆取石术的术后结石复发风险存在较大的差异，一项基于6项研究的Meta分析显示，胆囊复发与胆囊壁厚度、胆囊功能异常、结石家族病史、多发结石、老年、性别、糖尿病等因素有关，该组对象主要为中青年人，患者的胆囊功能较好、病程短[8]。

从手术、康复情况来看，双镜组有明显的优势，且不会延长手术时间。双镜组出血量减少4～5 mL，当然需要注意的是，小切口手术出血量也往往在15 mL以下，如此少的出血对人的影响不显著[9]。双镜组引流时间、住院时间明显缩短，这有助于减轻卫生负担，同时提升术后住院期间的生活质量。绝大多数研究也得出类似的结论，但引流时间、住院时间存在较大的差异，这与不同医疗机构医疗综合服务水平差异有关。部分医疗机构开始推行快速康复外科处理措施，改变了引流管理的策略，极大的缩短引流时间、住院时间。

从并发症发生情况来看，两组对象差异不显著，发生率在6%～13%之间，其他文献也显示内镜手术的并发症可以控制在20%以下，部分甚至无并发症，这可能与纳入例数较少有关，小切口手术本身一定程度上有助于降低切口相关并发症[10]。理论上，双镜联合手术具有微创性，近年来技术仍然不断进步，都不断的降低并发症发生风险。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术相较于小切口手术，并不能增进疗效，但是具有微创性，同时不会增加并发症发生风险、也不会明显延长手术时间。