快速康复外科理念在胆总管结石患者围手术期应用

许国芹

江苏省仪征市人民医院普外科，江苏仪征 211400

肝胆外科手术患者易发生术后免疫反应抑制、炎性反应及机体高分解代谢等不良现象，术后并发症发生风险较大，如何确保围手术期安全、促进患者术后尽快康复是外科护理工作的研究重点。快速康复外科理念(FTS)是一项新型的外科护理理念，是在外科、麻醉及护理等多学科协作基础上，对围手术期的护理干预措施进行一系列的改革优化，减少患者手术创伤、降低手术并发症风险，缓解手术护理干预的应激性，帮助患者快速康复[1]。该院随机选取2016年1月—2018年6月收治的胆总管结石患者120例，将快速康复外科护理理念应用于其中60例入选患者的围手术期护理服务之中，临床效果较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院治的胆总管结石患者120例，其中男69例，女51例，年龄范围38～89岁，以入院顺序平均分为观察组60例，对照组60例。对照组采取常规护理干预，观察组采用快速康复外科理念护理干预。入选患者及其家属均已签署知情同意书，该次研究已通过伦理委员会的批准。

1.2 治疗及护理方法

1.2.1 手术方式 对照组：采取开腹胆总管探查胆道镜取石方式，常规留置肠胃减压及尿管，术后常规留置T管及腹腔引流管。

观察组：根据患者情况优先采用双镜联合治疗胆总管结石切开术。优先采用微创手术方案，包括腹腔镜联合胆道镜胆总管探查T管引流术或腹腔镜胆总管一期缝合。不符合腹腔镜手术指征者采取开腹手术，优先采取胆总管一期缝合，不符合此指征者留置T管。

1.2.2 护理方式 对照组：采用常规护理干预。肛门排气后拔除胃管，指导患者进食流质并饮水，术后2～3 d拔除尿管，术后引流量＜20 mL后拔除腹腔引流管，术后2周夹闭T管。

观察组：引入快速康复外科理念。

①术前护理。患者入院后护理人员并进行术前宣导，帮助患者尽快熟悉病区环境，向患者讲解手术方法及护理方法，并指导患者学习自我护理方法。同时密切观察患者情绪，及时进行具有针对性的心理干预，帮助患者缓解紧张、焦虑、恐惧、猜疑等不良情绪，提高治疗依从性。

②术中护理。置入内镜的同时，输液量严格控制在＜1 500 mL范围内[2]，并严格管控输液速度，治疗过程中密切监测患者的生命体征。完成胆总管切开后，取石常规留置T管，并根据患者的具体情况酌情留置腹腔引流管。适量使用对比剂，防止胰管及胆管内压力过大[3]。

③术后护理。持续采用硬膜外麻醉（镇痛泵）缓解疼痛，患者意识清醒后酌情拔除鼻胃管及导尿管，术后非胆汁引流液＜100 mL后拔除腹腔引流管[4]。术后早期予以肠内营养，术后6 h予以少量饮水，术后24 h开始进食流质，并逐渐过渡为低渣饮食，再逐渐过渡至正常饮食。由于术后长期卧床将加速胰岛素抵抗及肌肉蛋白中的氮丢失，并对肺功能造成损伤，因此应鼓励患者尽快进行术后早期的床上活动[5]，并尽可能实现24h下床活动，促进肠胃功能的尽快恢复，预防肌肉痉挛，降低并发症发生风险[6]。

1.3 评估标准

观察对比两组患者的术后恢复情况，包括下床活动时间、排气时间、进食时间，对比两组患者术后住院天数、住院费用、并发症发生率、治疗依从率、患者满意度评分及术后生活质量评分。

患者满意度及生活质量评分均以填写问卷形式进行，满分100分。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用（±s）形式表示，采用t检验，计数资料[n(%)]采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复情况、住院天数及费用对比

观察组患者下床活动时间、排气时间及进食时间均显著早于对照组（P＜0.05），其术后住院天数显著少于对照组（P＜0.05），其住院费用显著低于对照组（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者术后恢复情况、住院天数及费用对比（±s）

表1 两组患者术后恢复情况、住院天数及费用对比（±s）

组别 下床活动时间（h）排气时间（h）进食时间（h）术后住院天数（d）住院费用（元）观察组（n=60）对照组（n=60）t值P值10.1±1.8 23.5±2.3 13.975＜0.05 21.5±3.2 38.7±2.8 6.274＜0.05 19.5±2.7 65.5±3.1 20.623＜0.05 7.5±2.1 14.5±1.8 5.847＜0.05 1 7240±674 2 2150±582 10.285＜0.05

2.2 并发症发病率及治疗依从率

观察组共计发生并发症3例（5.0%），其中肺部感染1例，切口感染2例；对照组共计发生并发症11例（18.3%），其中肺部感染3例，尿路感染4例，切口感染4例。观察组患者并发症发病率显著低于对照组（χ2=6.027,P＜0.05）。

观察组治疗依从率为96.7%（58/60），对照组为91.7%（49/60），观察组显著优于对照组（χ2=4.586,P＜0.05）。

2.3 患者满意度及生活质量评分

观察组患者满意度及生活质量评分均显著高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者患者满意度及生活质量评分对比[（±s），分]

表2 两组患者患者满意度及生活质量评分对比[（±s），分]

组别 患者满意度 生活质量评分观察组（n=60）对照组（n=60）t值 P值96.2±1.3 83.6±2.9 15.824＜0.05 91.6±2.8 78.4±4.1 16.752＜0.05

3 讨论

胆总管结石是肝胆外科的常见疾病，目前较为常见的治疗方法是胆总管探查取石T管引流术，但在治疗过程中发现，放置T管存在一定的弊端。T管留置时间过长将影响患者的生活质量，早期T管脱出则存在发生胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症的风险[7-8]。

腹腔镜技术取石率高，且微创、痛苦小、康复速度快、外观美观，能有效减少开腹手术常见的肠粘连、切口感染等并发症[9]，同时腹腔镜胆道镜配合手术能减轻患者肝损伤，缩短住院时间，治疗费用也有所降低。但临床经验表明，手术方式的选择仍受限于患者的既往手术史、营养状况、身体机能、合并症等多种因素[10]。快速康复外科理念通过改革优化一系列围手术期护理干预措施，由外科、麻醉及护理等多学科相互协作，实现减少患者手术创伤、降低手术并发症风险、缓解手术护理干预的应激性、帮助患者快速康复。其优势包括以下几个方面。

3.1 减少护理干预应激性

患者在围手术期内往往始终存在紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，快速康复外科理念强调通过具有针对性的心理干预，降低患者的心理应激。刘玉兰等[11]的研究结论表明，引入快速康复外科护理理念的研究对象，患者治疗依从率可达97.78%，与同期研究中未纳入快速康复外科护理理念者（治疗依从率82.22%）相比有显著提高（χ2=4.444,P＜0.05），同时，引入快速康复外科护理理念者，患者满意度平均评分可达（95.41±2.69）分，未引入者满意度平均评分（81.24±2.24）分，二者相比有显著性差异（t=27.155，P＜0.05）。在该次研究中，观察组治疗依从率为96.7%（58/60），对照组为91.7%（49/60），观察组显著优于对照组（χ2=4.586,P＜0.05），且观察组患者满意度评分为（96.2±1.3），与对照组的（83.6±2.9）相比有显著提高（t=15.824,P＜0.05），与上述结论相符，同时与刘玉兰等的研究结论相一致。

3.2 降低感染风险

研究表明，尽早拔除鼻胃管并不会增大患者术后发生恶心、呕吐、腹胀等不良反应风险，相反，及早拔管能够有效缓解患者术后口咽部不适，并降低肺部感染发生率[12-13]。而术后尽早拔除导尿管，能够降低尿路感染风险，该次研究中观察组并发症发生率显著低于对照组（χ2=6.027,P＜0.05），可为佐证。 此外，该次研究发现，与术后早期予以全流质饮食相比，术后早期及早予以低渣饮食能够更有效地促进肠蠕动的恢复，预防肠麻痹，起到保护肠黏膜功能、预防细菌移位的作用。

3.3 提高生活质量

该次研究发现，排气排便并非恢复进食的必要前提，患者经口饮食后未伴有呕吐、腹胀等现象时，即可提前进食，该次研究中观察组最早进食者提前至术后4 h，未见有明显不良反应，此发现可为同类手术护理引为借鉴。此外，术后长期卧床可能导致患者肌肉无力、减弱胃肠蠕动，影响肺部功能，增大下肢深静脉血栓的发生率，快速康复外科理念所提倡的及早下床活动能够有效降低其发生率。但术后应予以充分有效的镇痛，方可确保实现及早进食及下床活动的目标。

综上所述，快速康复外科理念应用于胆总管结石患者围手术期护理中效果显著，值得临床大力推广使用。