细针穿刺技术在肾囊肿与肾盏憩室鉴别诊断中的应用

徐峰 李晓欣 孙文学 叶雄俊 熊六林

1北京市昌平区医院泌尿外科（北京102200）2空军总医院（北京100036）；3北京大学人民医院（北京100044）

肾囊肿是泌尿外科常见疾病，患病率约 10.5%［1］，50 岁以上人群，约占50%。尽管泌尿系CT增强扫描诊断肾囊肿相对可靠［2］，但肾盏憩室在影像学上与肾囊肿极其相似，通常很难鉴别。因此，不少肾盏憩室被误诊为肾囊肿，行腹腔镜肾囊肿去顶减压术后出现尿漏，给术者及患者术后带来很多不便。而细针穿刺技术能最大化降低这类疾病的误诊率，在临床工作中非常实用。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2015年5月至2018年5月39例肾囊性病变，男25例，女14例，年龄32～89岁，中位年龄60岁，平均年龄（60.15±12.29）岁。囊肿最大径最大值8 cm，最小值5 cm，中位值 6.2 cm，最大径平均值（6.30±0.86）cm。肾囊肿位置分布情况见表1。

表1 肾囊肿位置分布情况Tab.1 Location of renal cysts 例

1.2 设备一次性经皮肾穿刺针、头皮针、一次性输血器或输液器、一次性注射器，B超机。

1.3 方法术前核实：根据泌尿系CT或CT增强扫描结果，肾囊性占位高度怀疑是肾盏憩室时，术前常规采用B超引导下经皮穿刺囊肿抽取5 mL囊液行无水酒精蛋白定性实验（图1A），同时留取囊液查肌酐（同步留取尿液），囊液肌酐结果与尿液、血肌酐结果比对。

术中核实：腹腔镜肾囊肿去顶减压术中，显露肾囊肿后，在腹腔镜直视下，从操作通道伸入一细针（自制：头皮针剪去侧翼，连接输血器或输液器，剪去一段后，尾端用注射器抽取囊液），行无水酒精蛋白定性实验（图1B～D）。

图1 手术操作流程Fig.1 Operative procedure

2 结果

39例肾囊性病变，29例行腹腔镜肾囊肿去顶减压术（其中1例腹腔镜前行经皮肾囊肿穿刺+蛋白定性试验），8例行经皮肾囊肿穿刺+硬化剂注射术，1例行经皮肾囊肿穿刺+蛋白定性试验（肾盏憩室），1例行PCN（肾盏憩室）。其中20例术前及腹腔镜术中采取细针穿刺+蛋白定性试验（37例为阳性）及术后病理（29例，腹腔镜获取标本者）核实为肾囊肿，2例为肾盏憩室（图2、3，1例术前行细针穿刺+蛋白定性试验：阴性）。肾盏憩室“囊液”实质为尿液，往往因盏颈狭窄，梗阻时间较长，从外观上看，“囊液”呈棕褐色，混浊（图4），蛋白定性实验为阴性，“囊液”肌酐对比同步尿液肌酐，更接近尿液肌酐。而肾囊肿囊液含有蛋白，从外观上看，淡黄色，颜色清亮（图1B、1C），蛋白定性实验为阳性（图1A、1D）。借此能很好鉴别。

本组39例肾囊性病变，其中2例肾盏憩室，全部正确诊断。肾盏憩室占肾囊性病变比例2/39，肾盏憩室空间位置分布概率：上极1/38，中极1/16，背侧1/20，腹侧1/19，外侧缘1/19。

2.1 案例一患者男，44岁，主因“发现右肾囊性肿物20余年”入院。查体无明显阳性发现，泌尿系增强CT考虑右肾囊肿（图2、3）。增强CT存在可疑之处：横断面上可见囊肿底部有高密度影，且位于最低点，仰卧位结石受重力作用正好位于最低点，不能除外肾盏憩室。一期行“右肾囊肿”穿刺定性，穿刺液肌酐1 536 μmol/L（血肌酐65 μmol/L），进一步核实肾盏憩室可能性大。遂决定在硬膜外下行PCNL+PCN下肾盏憩室黏膜电灼术，术中见多发“绿豆”大小结石颗粒，逆行美兰示踪，未能找到盏颈开口，遂在PCN下行肾盏憩室黏膜电灼术，彻底电灼憩室壁，去上皮化，术后患者痊愈出院。

2.2 案例二患者男，42岁，主因“体检发现左肾囊肿1个月”入院。查体无明显阳性发现，泌尿系增强CT考虑左肾囊肿，同案例一，CT横断面底部存在高密度影，类圆形（图5），且囊肿内侧达肾盂，外侧凸出于肾外，B超监视下见“钙化灶”随体位改变而改变，高度怀疑肾盏憩室可能，遂在局麻下行经皮肾囊肿穿刺+蛋白定性试验，术中5 mL注射器抽取囊液为棕褐色（图4），蛋白定性试验阴性，同步留取经皮肾穿刺“囊液”与尿液送检，肌酐比对：“囊液”肌酐4 587 μmol/L，尿肌酐 ＞ 10 000 μmol/L，患者入院查血肌酐：60 μmol/L。可见“囊液”肌酐数值更接近尿肌酐，考虑肾盏憩室可能性大。该患者目前无症状，未造成明显梗阻，暂时无手术干预指征，定期观察。

图2 案例一Fig.2 Case 1

图3 案例二CT图像Fig.3 CT images of case 2

图4 案例二经皮穿刺抽取囊液Fig.4 Percut aneous aspiration of cystic fluid

图5 案例二CT图像Fig.5 CT image of case 2

3 结论

肾囊肿是泌尿外科常见疾病，随着微创技术的推广，经皮肾囊肿穿刺+无水酒精（硬化剂）注射和腹腔镜肾囊肿去顶减压术已成为肾囊肿手术治疗主流方式，同时，经皮肾镜下肾囊肿电切术及经动脉栓塞介入手术［3］也在肾囊肿治疗中不断应用，给患者带来很大帮助。虽然肾囊肿手术相对简单，但术前精确诊断极其重要。尽管泌尿系B超、CT增强扫描、MRI等影像学检查以及Bosniak分级［4］系统能在术前提供很多信息，但不少肾脏囊性病变（如肾盏憩室、重复肾合并积水、囊性肾癌等）仍被误诊为肾囊肿［5］，以至于去顶减压术后给患者及术者带来很多不便。本研究通过术前或腹腔镜术中采取细针穿刺抽取囊液+无水酒精蛋白定性方法，能有效协助肾囊肿与肾盏憩室，该组39例肾囊性病变，37例为肾囊肿，2例为肾盏憩室，均获得正确诊断。

分析原因如下：肾囊肿囊液含有少量蛋白、氯化钠、胆固醇等，蛋白遇到无水酒精后会出现变性，表观上能观察到囊液由清亮透明转成乳白色絮状沉淀，而肾盏憩室及重复肾合并积水，其内成分为尿液，基本不含蛋白，蛋白定性实验为阴性。细针穿刺获取囊液在行蛋白定性同时，还能同时检测囊液肌酐，与患者同期血、尿肌酐进行比对，进一步核实囊液性质，协助肾囊性病变术前鉴别。

底线原则，若每例患者均采取细针穿刺+蛋白定性实验协助鉴别，必要时辅以囊液肌酐比对方法，基本能满足肾囊肿鉴别诊断需要（囊肿肾癌除外）。现实手术操作过程也并不复杂，便于临床推广，甚至一些缺乏高端检查设备的基础单位亦能开展。

除此之外，以下规律能在肾囊肿鉴别诊断中能够提供重要参考：（1）肾囊肿CT下多表现为肾单发或多发囊肿改变，一般囊壁较薄，边缘光整，少数患者可出现分隔或多囊性改变，压迫肾实质，可表现为凸向于肾表面、位于肾实质内或突向肾盂（肾盂旁囊肿）。增强扫描后，囊壁一般无强化，囊液呈低密度，其囊腔内一般无异常密度灶。延迟期囊壁及囊液无强化。（2）不少肾盏憩室CT增强扫描外观上看与肾囊肿极其相识，细微差别为肾盏憩室［6-7］多为肾盏颈梗阻，继发肾盏扩张形成，憩室内侧缘更靠近集合系统，憩室内为尿液淤积，囊腔内容物相对浑浊，可继发结石，结石表现多样，可为孤立性“新月形”结石、多发小类圆形结石、大块类圆形结石等，有时因结石细小，外观上看上去类似于囊壁底部“钙化”，CT上很容易被忽略。若看到上述征象，需谨慎肾盏憩室可能，可变换体位后在B超或CT监视下看“钙化灶”有无发生位移进一步协助判定。此外，肾盏憩室还能够通过CT延迟扫描（2 h）来协助进一步明确。（3）逻辑推理：若肝肾同时出现囊肿，按一元论解释，肾囊肿可能性大；如果肾上有多发囊肿，多发囊肿囊壁均不厚，无强化，良性可能性大。

综上所述，细针穿刺+无水酒精蛋白定性技术能有效协助鉴别肾囊肿与肾盏憩室，最大化降低其误诊率。在仔细阅片+分析的基础上，细针穿刺+无水酒精蛋白定性技术能进一步提供客观依据协助鉴别肾囊肿及肾盏憩室，能最大化降低肾囊肿的误诊率。本文因样本量有限，有待大样本量继续验证。