微创内固定支架经皮微创内固定技术治疗对C型老年桡骨远端骨折患者腕关节功能的影响

王敏 孟庆奇 杨伟民 李斯明

广州市红十字会医院，暨南大学医学院附属广州红十字会医院骨科（广州510220）

桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一，特别是大多数都发生在60岁以上老年人朋友身上，而这些患者大多数都患有骨质疏松症，所以在治疗的难度增加不少［1］。从19世纪10年代COLLES医生首次描述了桡骨远端骨折，他在报告中描述“骨折愈合后，患者将再次体会到腕关节活动的高度自由，并且完全消除疼痛，虽然畸形将永远存在”［2］，目前此骨折治疗方法扔受到COLLES报告的影响，很多医生认为桡骨远端骨折内固定技术和外固定技术，远期疗效差异不大，但是目前随着对此类骨折研究的深入，越来越多的研究显示外固定支架治疗的局限性，越来越多的证据表明，结构确实与功能有关，部分患者晚期很容易引起腕关节的慢性疼痛及功能障碍，瑞士AO组织DANIEL教授［3］率先提出了桡骨远端三柱理论，并且在临床中也得到了证实。C型桡骨远端骨折经常发生在老年人身上，并且属于不稳定骨折，目前还没有一个统一的治疗方法可以保证骨折复位之后能够有更稳定的功能恢复。如果不用手术治疗的话很难矫正像尺偏角、掌倾角等位置，治疗之后往往会有手掌畸形后遗症，所以在治疗的时候选择能够减少发生二次骨折以及手掌畸形等后遗症的方法是非常重要的［4］。本文主要对微创内固定支架经皮微创内固定技术治疗对C型老年桡骨远端骨折患者腕关节功能的影响进行分析，相对于闭合复位外固定架固定，关节面复位更理想，固定更牢固，可早起腕关节功能锻炼，有利于关节功能恢复，是目前治疗桡骨远端C型骨折的理想选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究随机选择2012年5月至2016年5月期间在我院骨内科就诊的C型老年桡骨远端骨折患者136例，分为微创内固定支架经皮微创内固定技术组（试验组）和外固定组（对照组），各68例。试验组中，男女比例为41/27，平均年龄为（64.7±8.3）岁，按照国际内固定研究学会（AO/OTA）分型［5-6］：C1型11例，C2型24例，C3型31例，均为闭合性损伤；对照组中，男女比例为38/30，平均年龄为（65.4± 7.5）岁，按AO/OTA分型：C1型11例，C2型21例，C3型36例，均为闭合性骨折。

1.1.1 纳入标准急诊收治入院的新鲜骨折，经X线片确诊为C型老年桡骨远端骨折患者。

1.1.2 剔除标准合并其他骨折，影响患肢功能者，病理性和陈旧性桡骨远端骨折者，并发严重血管神经损伤者，孕妇或哺乳期患者，及无法配合治疗者除外。

1.2 研究方法试验组患者：首先，按照骨折类型与主要骨块的移位方向，选择不同的切口位置进行复位钢板内固定，主要路径是掌侧或背侧，在本次研究中，试验组患者采用掌侧入路为45例，采用背侧入路为23例。掌侧入路时切口长度在1～3 cm，切口时要额外对正中神经和肌腱进行合理保护。而背侧入路，主要是要对拇长伸肌腱进行重要保护，然后对患者的腕关节背伸、掌屈、尺偏后骨折端稳定性进行检查，对于骨折端局部缺损患者，则应在缺损处进行自体骨植入，也可以用生物陶瓷骨替代自体骨进行植入。微创内固定支架技术即植入后将患者骨折端以及桡骨远端关节面逐渐显露，桡腕掌侧关节囊以及韧带均不切开，于直视状态下牵引并旋转复位骨折，并且降钢板经过轻微调整旋转前方肌深面插入。钢板放置后，于钢板远端中间钉孔置入1枚克氏针进行远端定位，注意固定位置的确定，钢板中间的钉孔采用1枚克氏针固定，纵行撑开骨折端，防止桡骨短缩。另外，桡骨近端骨干上采用2枚克氏针进行临时固定，进一步复位骨折端，确认所有螺钉与钢板的位置均准确无误，做好切口缝合与放置引流。固定时间至少持续2～4周，在外固定拆除之后，应适当的逐步展开腕部功能锻炼，促进关节功能恢复。

对照组患者给予闭合手法复位进行治疗，C型老年桡骨远端骨折患者在复位后的不稳定时期，利用克氏针辅助进行固定。手术过程中，透视下检查骨折对位、对线情况。外固定支架，应固定在第2掌骨桡侧与桡骨近端桡侧，来保障复位后位置的稳定性，若第2掌骨存在骨折，则固定在第3掌骨。若骨折块复位效果不满意，那么可以进行局部切开，同时利用并克氏针进行固定。外固定支架固定时间至少持续6～8周时间，在外固定拆除之后，应适当的逐步展开腕部功能锻炼，在外固定针孔愈合之后，应给予患者腕关节局部理疗，促进患者关节功能的恢复。

1.3 研究指标对试验组与对照组患者术后的各项影像学指标进行对比，主要指标包括术前、术后6个月两组患者的掌倾角、尺偏角和桡骨高度；最后一次随访，对患者腕关节背伸、掌屈、旋前、旋后角度等进行测量，并以此来对患者腕关节功能水平进行评价；同时通过腕关节Gartland-Werley评分标准评价手术效果［7］。0～2分为优；3～8分为良；9～20分为尚可，≥21分为差。另外对两组患者术后并发症进行比较，包括畸形愈合、肌腱断裂、关节炎、腕管综合征等。

1.4 质量控制于术后1、2、3、6个月复查两组患者腕关节正、侧位X线片，对两组患者骨折愈合效果进行评价；于术后6～18个月（平均11.5个月）对两组患者进行随访。数字成像（digital imaging，DR）技术获得X线片，内置的测量尺测量桡骨远端的掌倾角、尺偏角及桡骨高度。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，其中连续性实验数据变量均采用（x±s）表示，样本均采用Kolmogorov-Smirnov正态性检验；两组间比较采用独立样本t检验或者采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前两组患者基本资料术前两组患者基本资料对比结果表明，性别、侧别、平均年龄及骨折类型在两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），符合试验要求。

表1 术前两组患者基本资料比较Tab.1 Comparison of preoperative general data between two groups ± s，例

表1 术前两组患者基本资料比较Tab.1 Comparison of preoperative general data between two groups ± s，例

组别试验组对照组68 68 35 37 33 31 41 38 27 30 64.7±8.3 65.4±7.5 12 11 23 21 33 36病例数 侧别左 右 女性别男平均年龄（岁）骨折类型C1C2C3

2.2 两组患者术前、术后6个月掌倾角、尺偏角和桡骨高度分析于术后6～18个月对两组患者进行随访。试验组和对照组患者骨折愈合时间分别为6.5～11周（平均7.6周）、6～15周（平均8.4周）。对比两组患者术前、术后6个月掌倾角、尺偏角和桡骨高度结果表明，试验组中，术后6个月的掌倾角大于术前（12.67±5.61vs.-3.16±2.72），术后6个月的尺偏角大于术前（21.84±6.34vs.13.91±8.89），术后6个月的桡骨高度大于术前（12.32±3.78vs.7.89±4.06），术后6个月与术前对比差异具有统计学意义（P＜0.01）；对照组患者中，术后6个月的掌倾角相较于术前（8.77±4.84vs.-3.84±2.53）更大，术后6个月的尺偏角大于术前（17.13±4.96vs.14.18±10.13），术后6个月的桡骨高度大于术前（7.89±4.06vs.4.43±3.82），术后6个月与术前之间比较差异有统计学意义（P＜0.01）；术后6个月，试验组的掌倾角、尺偏角和桡骨高度都高于对照组，两组之间比较差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 两组患者术前、术后6个月掌倾角、尺偏角和桡骨高度比较Tab.2 Comparison of palmar inclination，ulnar angle and radius height between the two groups before and 6 months after operation x±s

2.3 两组患者腕关节活动度及Gartland-Werley功能评分分析通过对两组患者腕关节活动度及Gartland-Werley功能评分进行比较分析，结果显示，试验组的背甚度高于对照组（75.4±12.72vs.66.5±9.04），试验组的掌屈度高于对照组（61.27±9.43vs.53.51±5.82），试验组的旋前度高于对照组（77.01±7.34vs.69.24±4.61），试验组的旋后度高于对照组（73.76±8.22vs.62.36±5.46），试验组的Gartland-Werley评分低于对照组（2.36±1.24vs.8.61±6.69），两组之间比较差异有统计学意义（P＜ 0.05，表3）。

表3 两组患者腕关节活动度及Gartland-Werley功能评分比较Tab.3 Comparison of wrist motion and Gartland-Werley score between two groups x±s

2.4 两组患者术后并发症分析通过对两组患者术后并发症进行比较分析，结果显示，试验组术后并发症病例数（包括畸形愈合、肌腱断裂、关节炎、腕管综合征）低于对照组［6（8.82%）vs.22（32.35%）］，两组之间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

临床上较多的中老年发生的骨折主要是远端桡骨骨折，主要的原因是中低能量损伤。外固定支架复位方法虽然能够起到很好的复位作用，但是在之后需要通过石膏进行长时间的固定，非常容易发生关节僵硬、皮肤感染等并发症，甚至到时腕关节功能异常［8-10］。人体腕关节是一个使用概率非常高的关节，随着治疗技术的不断发展，治疗桡骨远端骨折的方法及治疗效果的要求也越来越高［11-12］。在微创内固定支架经皮微创内固定技术中，能够最大程度的恢复关节在可视条件下骨头呈现平整，如果出现骨头有缺损的情况下，使用微创内固定支架经皮微创内固定技术能够减少发生骨性关节炎［13］。老年人一旦发生远端的C型桡骨骨折时应该尽量选择合适长度的螺钉防止由于过长的螺钉导致刺激到背侧，同时还要将骨折复位［14-15］。本文研究结果显示，（1）侧别、性别、平均年龄和骨折类型在两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），符合试验要求。（2）试验组患者中，术后6个月的掌倾角度大于术前（12.67±5.61vs.-3.16±2.72），术后6个月的尺偏角度大于术前（21.84±6.34vs.13.91±8.89），术后6个月的桡骨高度大于术前（12.32±3.78vs.7.89±4.06），术后6个月与术前对比差异具有统计学意义（P＜0.01）；对照组患者中，术后6个月的掌倾角相较于术前（8.77±4.84vs.-3.84±2.53）更大，术后6个月的尺偏角度大于术前（17.13±4.96vs.14.18±10.13），术后6个月的桡骨高度大于术前（7.89±4.06vs.4.43±3.82），术后6个月与术前之间比较差异有统计学意义（P＜0.01）；术后6个月内，试验组的掌倾角度、尺偏角度和桡骨高度都高于对照组，两组之间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。（3）试验组的背甚度高于对照组（75.4±12.72vs.66.5±9.04），试验组的掌屈度高于对照组（61.27±9.43vs.53.51±5.82），试验组的旋前度高于对照组（77.01±7.34vs.69.24±4.61），试验组的旋后度高于对照组（73.76±8.22vs.62.36±5.46），试验组的Gartland-Werley评分低于对照组（2.36±1.24vs.8.61±6.69），两组之间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。（4）试验组术后并发症病例数低于对照组［6（8.82%）vs.22（32.35%）］，两组之间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。这表明对C型老年桡骨远端骨折患者来说，微创内固定支架经皮微创内固定技术治疗不仅方便操作，同时还对掌倾角、桡骨高度等有比较好的恢复效果。综上所述，随着我国社会老龄化的到来，桡骨远端骨折中的粉碎复杂骨折呈每年递增趋势，采用微创内固定支架经皮微创内固定技术，相对于外固定支架，关节面复位更加理想，固定更加牢固，可早期进行腕关节功能锻炼，有利于关节功能的恢复，是目前治疗桡骨远端C型骨折的理想选择。

微创内固定支架经皮微创内固定技术治疗C型老年桡骨远端骨折患者过程中，骨内固定效果更好，腕关节功能恢复更快，术后并发症发生概率更小，值得推广应用。