股骨转子间骨折使用股骨近端髓内钉内固定术后失败的翻修策略

何健东 梁笃 李保林 曾湘骏 阙敏强 周阳升 万磊

广州市正骨医院髋关节科（广州 510045）

股骨转子间骨折是老年人常见的一种骨折［1-3］，属于髋部周围骨折的一种。常规采用内固定手术进行治疗［4］。股骨近端髓内钉因其在生物力学、微创、操作简单等方面的优势［5-8］，近年来逐渐成为治疗股骨转子间骨折的主流方案。但随着这种内固定物的广泛使用，其弊端亦开始显现，加之老年患者伴有不同程度的骨质疏松，临床上内固定失败病例愈加多见［9］。目前对于这种内固定失败的翻修策略尚无明确的指导原则。本研究选取了因股骨转子间骨折行股骨近端髓内钉内固定治疗后内固定失败的病例23例，对其原因、类型及治疗方案进行总结，以为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年1月至2018年6月广州市正骨医院因股骨转子间骨折行股骨近端髓内钉内固定治疗后内固定失败的患者23例，其中男7例，女16例，年龄51～88岁，平均（77.1±9.1）岁，均签署知情同意书并取得本院医学伦理委员会批准。骨折按Evans-Jensen分型，Ⅲ型4例，Ⅳ型16例，Ⅴ型3例。骨折治疗均为股骨近端髓内钉内固定术，包括股骨近端髓内钉（proximal femur nail，PFN）10例、股骨近端防旋髓内钉（proximal femur nail antirotation，PFNA）13例。初次手术至内固定失败时间为2～13个月，平均（7.4±2.9）个月。失败原因包括螺旋刀穿出8例，切割7例，退钉4例，主钉断裂4例。治疗方法包括人工关节置换18例，更换髓内钉+断端植骨5例。评估手术前后Harris评分及SF-12生存质量评分。

1.2 治疗方法笔者根据患者内固定失败的具体情况选择手术方案。包括关节置换和更换内固定物。

1.2.1 人工髋关节置换腰硬联合麻醉后，患者健侧卧位，常规后外侧入路显露髋关节及股骨近端，按步骤取出内固定物。清理瘢痕组织，使股骨近端显露清晰，用钢丝捆扎固定近端内外侧骨折块。摆锯截除股骨颈及股骨头，如果股骨颈基底已存在断裂，则截除残余骨块使断端平整。髋臼侧根据选择半髋关节置换和全髋关节置换进行相应操作，均按常规髋关节置换步骤。股骨侧使用探棒确定髓腔方向后，近端箱型骨刀开路，铰刀扩髓，从小号骨锉逐渐增大至合适号数。置入假体柄后，安装球头，复位髋关节，检查关节稳定性，冲洗后放置引流管，逐层闭合切口（图1）。

图1 关节置换翻修PFNA螺旋刀穿出Fig.1 PFNA blade cut-through revised with arthroplasty

1.2.2 更换髓内钉+断端植骨同样采用腰硬联合麻醉，患者仰卧位，并使用牵引床固定患肢。按原切口取出内固定后，常规方法置入新髓内钉。先取同侧或对侧髂骨骨块，剪成小块后备用。采用直接前侧入路，具体为以患侧髂前上棘远端及外侧2 cm为起点，沿腓骨头方向行5～6 cm切口，切开阔筋膜后，沿阔筋膜内侧钝性分离阔筋膜张肌，从阔筋膜张肌与缝匠肌间隙进入，向内推开股直肌，即显露股骨近端。清理断端纤维连接组织后，将髂骨碎块植入骨折端。放置引流管，逐层闭合切口（图2）。

1.3 术后处理术后常规镇痛，抗凝，抗感染治疗。康复锻炼根据手术方法不同来选择，关节置换手术患者，术后第1～2天行主动及被动屈髋，屈伸膝锻炼，术后第3天可扶助行器行部分负重行走。更换内固定患者，术后1～2周行主动及被动屈髋、屈伸膝锻炼，术后3～4周可扶助行器站立。第5周可扶助行器部分负重行走。

1.4 随访评估患者术后前3个月每个月门诊随访，后第6及12个月随访，之后每6个月随访1次。随访行髋部X线片检查，观察假体位置，骨折端愈合情况，内固定移位等。记录Harris评分。

图2 更换内固定+植骨翻修PFNA主钉断裂Fig.2 PFNA nail fracture revised with internal fixation+bone graft

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析，手术前后Harris评分用x±s表示，行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例顺利完成手术，手术时间75～117 min，出血量210～440 mL，住院时间10～14 d。术口均愈合良好，无切口感染。无神经损伤、深静脉血栓等并发症。随访时间5～39个月，平均22.3个月。末次Harris评分、末次SF-12评分与术前比较见表1。

表1 术前与末次评分对比Tab.1 The scores comparison of pre-operation and latest fellow-up ± s，分

表1 术前与末次评分对比Tab.1 The scores comparison of pre-operation and latest fellow-up ± s，分

Harris评分SF-12评分身体（PCS-12）精神（MCS-12）术前34.2±15.1末次86.6±5.7 t值15.93 P值＜0.01 26.5±2.8 28.7±2.7 48.6±2.1 46.5±2.9 30.39 21.80＜0.001＜0.001

随访期间2例患者死亡，分别为发生于术后第8及13个月，死亡原因为心肌梗死及肺部感染。1例摔伤导致假体周围骨折，发生于术后第10个月。随访期间所有病例X线片检查未见假体松动及内固定移位。5例更换髓内钉+植骨患者骨折愈合良好，无骨折不愈合发生。人工关节类型包括全髋关节置换11例，半髋关节置换5例，股骨侧假体选择包括Depuy Corail Revision全涂层加长柄8例，Corail全涂层柄4例，Smith&Nephew Echelon远端固定柄4例。更换内固定全部采用AO PFNA系统。

3 讨论

股骨近端防旋髓内钉目前已广泛应用于股骨转子间骨折，与动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）相比，股骨近端髓内钉具有更合理的生物力学特性，较小的手术创口，以及相对简便的手术方式。但DHS上存在的螺钉穿出及切割问题，在髓内钉上依然存在，尤其是用于老年人股骨转子骨折时，由于老年髋部骨折常伴随骨量减少及骨质疏松，由此带来内固定松动、穿出、切割以及继发骨折等一系列问题，最终导致内固定失败。

股骨近端内固定失败原因主要包括：（1）骨折不稳定。骨折稳定性是影响手术结果的重要因素，而对于股骨转子间骨折，其内侧壁对维持稳定至关重要［10］，故通常Evans-Jensen Ⅳ、Ⅴ型失败率高。（2）骨质疏松。老年人普遍存在骨质疏松症，股骨转子间骨折内固定后短期活动量减少，更加重骨质疏松程度［11］。而骨质疏松导致把持力不足，容易造成螺旋刀切割及穿出。（3）复位质量。复位不良导致下肢的生物力学改变，为内固定失败埋下隐患，同时复位效果也影响骨折愈合。（4）术后康复计划不合理。对于骨质量良好的患者，股骨近端髓内钉的设计允许早期负重行走，而对于伴有骨质疏松的老年患者，则应制定更为保守的康复计划，应根据患者的年龄、骨折类型、骨质疏松状况及术后复查X线片所示骨痂生长情况决定患者下地部分或完全负重时机。

股骨近端髓内钉常见的内固定失败包括内固定断裂，螺旋刀穿出、切割以及退出。本组转子间骨折内固定失败病例治疗方案分为人工髋关节置换及更换内固定+植骨两种，选择何种治疗方案要根据患者具体病情而定。主要是根据股骨近端骨质量、是否累积髋关节以及患者整体状况来决定。螺旋刀穿出及切割通常会损伤髋关节面，引起创伤性关节炎，且螺旋刀切割对股骨头骨质带来破坏，这种情况下更换内固定已无法恢复患者髋关节功能，应选择人工关节置换。内固定断裂通常是主钉断裂，出现这种情况往往是因为骨折延迟愈合或不愈合而导致内固定金属疲劳性。如果股骨近端骨量较好，仍足以支撑内固定，可选择更换内固定，并行断端植骨，晚期下地，其关键在于骨折能否愈合。如果患者骨折端存在较严重的骨吸收或骨缺损，骨折愈合可能性小，甚至已不具备骨愈合可能，那么只能选择关节置换手术重建股骨近端。患者身体条件也是决定翻修方案的一个重要因素。股骨转子间骨折患者大部分为高龄患者［12］，特点是：（1）预期寿命相对较短；（2）骨折愈合能力较差；（3）需要早期下地，避免卧床并发症。手术方案选择应考虑到早期下地活动带来的好处，在这方面关节置换比内固定往往更有优势［13-14］，故对于骨折疏松的高龄患者，关节置换被认为是治疗股骨近端骨折内固定失败的首选治疗方案［15-16］。对于选择关节置换进行翻修的患者，术者还面临选择置换类型的问题。根据患者年龄、身体状况、平素活动量以及髋臼情况进行综合评估。髋臼磨损是一个重要的参考因素。对于螺旋刀穿出或切割的患者，髋臼往往被突出股骨头的螺旋刀刮损，出现不同程度的破坏，此时应选择全髋关节置换进行翻修。目前国际上尚无明确的年龄标准以决定进行全髋或半髋置换，故对于髋臼软骨良好的患者，笔者主要根据患者身体情况以及骨折前行走活动能力来选择置换类型。相对于全髋关节置换，半髋置换具有手术简单、快速，脱位率低等优点，但使用年限较短，适用于高龄、肌力下降、行走活动能力有限的患者。尤其是对于伴随内科疾病较多的患者，应尽量缩短手术时间，减少术中出血。在假体选择方面，人工关节经过近一个世纪的发展，得益于材料学及生物力学的进步，已衍生出适合各种情况下的不同类型假体。从固定类型上分为骨水泥型及生物型两大类。针对内固定失败后的人工关节置换，通常选择生物型假体为主，原因在于骨水泥假体虽然对于伴有骨质疏松股骨可以达到较高的初始稳定性，但股骨转子间骨折内固定失败后，通常都有骨折不愈合，使用骨水泥填充髓腔时，很难控制骨水泥渗入骨折端，造成骨折无法愈合。使用生物柄时，根据骨折类型及骨质疏松程度，可以选择近端固定型和远端固定型。对于Evans-JensenⅠ～Ⅲ型的股骨转子间骨折，其内侧壁尚完好，使用近端全涂层生物柄就可以达到良好的稳定性，而Evans-JensenⅢ～Ⅴ型，其内侧壁无法支撑，近端稳定性性差，往往需要使用远端固定生物柄。

股骨转子间骨折内固定失败后，其股骨近端解剖结构及软组织均远比正常情况下复杂。由于股骨近端畸形愈合，瘢痕组织会严重干扰术野［17］，在对股骨髓腔进行操作前，应将影响操作的瘢痕组织清除。制定详细的术前计划是必不可少的一步，术前应行CT+三维重建，仔细了解股骨近端情况（如解剖标志、骨折块分布、骨折愈合情况等），制定手术重建方案。选择内固定进行翻修时，应使用螺钉或钢丝将骨折块固定，以加强稳定性。骨折断端进行自体或异体植骨以促进骨折愈合。选择关节置换时，股骨近端解剖标志移位或消失，导致错误的扩髓开口以及假体柄的前倾角，同时应尽量对具有指示作用的解剖标志进行重建，才能准确将假体柄置入，在使用箱型骨刀进行股骨髓腔开口前，建议先使用探棒确定髓腔方向，以避免开口错误导致术中医源性骨折。

总之，股骨转子间骨折使用股骨近端髓内钉内固定失败的因素有很多，其翻修策略应根据具体情况来选择不同治疗方案，患者年龄、骨折类型、内固定失败类型均为考虑因素。根据这种类型病例往往年龄大，伴骨质疏松，股骨近端骨质量差等特点，人工关节置换通常是首选治疗方案，但在骨质量允许情况下，如果髋关节面完好，更换内固定并断端植骨也可作为治疗选择。