无充气经腋窝入路和经胸乳入路治疗甲状腺疾病的效果观察及护理

温莉莉 项洋锋 沈祝苹 王丽芬

浙江省肿瘤医院手术室（杭州310022）

甲状腺瘤、甲状腺恶性肿瘤等甲状腺疾病是常见、多发病，近年来，甲状腺肿瘤患者的发病率以5.3%的速度在持续快速增长，其发病越来越年轻化，女性明显高于男性［1］。手术切除是目前治疗该类疾病的主要方式。传统开放甲状腺手术是在患者颈前常规作一弧形切口，术后极易出现较长切口瘢痕影响美观［2］，对患者的婚恋、求职、升迁都有负面影响，给患者带来一定的心理负担。

随着腔镜技术的逐渐成熟，临床学者们开创性地将腔镜技术应用于甲状腺手术，其入路也经历变化，由以往颈部、锁骨等过渡到经腋下、腋乳，再到如今盛行的完全经乳晕、口腔等入路的改变，满足了现代人们追求微创手术的要求［3］。经胸乳入路腔镜甲状腺手术方式切口虽然远离颈部，使其瘢痕隐蔽，具有一定的美容效果，但需皮下注射膨胀液后行皮下分离，且需充CO2建立手术操作空间使皮瓣恢复慢，操作空间不稳定的特点，使其临床推广受到一定限制。而改良经腋窝入路完全腔镜甲状腺手术无需充气，具有术中手术视野清晰、手术取标本时间短、术后皮瓣恢复快和美容效果极佳等优点。本文选取32例行无充气经腋窝入路患者与经胸乳入路患者，比较两种不同入路治疗甲状腺疾病的效果及护理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选择2017年6月至2018年6月在我院行甲状腺肿瘤切除术患者64例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：甲状腺结节及腺瘤等良性病灶，直径＜6 cm。分化型甲状腺癌，要求肿瘤最大直径＜4 cm，或肿瘤突破甲状腺包膜的微小外侵病灶，或仅侵犯颈前带状肌如胸骨甲状肌，最好没有颈侧方淋巴结转移，或有转移单淋巴结较小（≤3 cm）且无包膜外侵的淋巴结，无甲状腺炎，无严重系统疾病，无免疫功能异常。临床资料完整，其中男6例，女58例。32例行无充气腋窝入路完全腔镜甲状腺手术治疗为研究组，年龄20～60岁，平均（36.53±10.05）岁，32例行经胸乳入路腔镜甲状腺手术治疗为对照组，年龄18～50岁，平均（33.21±8.85）岁。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 经腋窝研究组全麻气管插管下，患者取仰卧患侧上肢外展，常规消毒铺巾，取患侧腋下皱褶皮纹切口约4 cm，沿胸大肌表面分离皮瓣，跨过锁骨后颈阔肌继续游离皮瓣，至胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头之间进入，保留肩胛舌骨肌，从颈前带状肌侧缘游离，完整显露甲状腺，用专利悬吊拉钩构建术腔。用超声刀离断甲状腺上、下极动静脉及周围血管，解剖喉返神经，保留上下甲状腺旁腺，完整切除甲状腺，用标本袋将标本取出，冲洗术腔，严密止血，逐层缝合，颈前置入引流管，腋下切口缝合。

1.2.2 经胸乳对照组全麻下气管插管，患者取仰卧位，肩下垫枕，常规消毒铺巾，作双侧乳晕及胸壁小切口，注射膨胀液，分离棒分离胸前及颈前皮下，建立皮下术腔，分别置入穿刺器，连通CO2，压力约6 ～ 8 mmHg，置入腔镜器械，超声刀向上游离皮瓣至颈部，沿颈白线分离颈前肌，于气管前暴露甲状腺峡部，超声刀切断，显露甲状腺，紧贴甲状腺向外侧分离，保护甲状旁腺，超声刀切断甲状腺中静脉及下级，与气管食管沟暴露喉返神经，向上分离至入喉口，超声刀切断甲状腺上极，同时保护上位甲状腺旁腺，使用标本袋从胸壁切口取标本，冲洗术腔，严密止血，缝合颈前肌，置入引流管，胸部切口缝合。

1.3 护理方法经胸乳对照组选择常规术前访视，宣教患者自身准备。术前准备，包括手术器械、仪器设备、普通一次性耗材和特殊的高值耗材，使其处于备用状态。患者入室，安全核查患者信息无误后，麻醉诱导插管，协助摆颈仰体位，腔镜套组放于患者头端。消毒铺巾，连接仪器设备和CO2，调节参数，术中密切配合，观察患者生命体征，做好清点记录。术后协助手术医生手术部位皮肤的清洁和包扎，整理患者的衣物等；经腋窝研究组在此基础上采取优化护理措施，具体方法如下

1.3.1 术前护理术前1 d核对患者各项术前检查是否齐全，并对患者的声带功能和呼吸道进行评估，将有效咳嗽的必要性和宣教术后深呼吸的重要性告知患者。还应对患者进行心理干预，患者在术前，会出现一定的紧张、焦虑心理。因此，向患者介绍疾病的基本知识以及腔镜下进行手术的优点，增强患者主动配合手术的意识。接患者进手术间时，应积极地与患者进行交流，举例成功治愈的案例，转移其注意力。手术麻醉药物静推前，先静推2 mL的利多卡因，可缓解全身麻醉前诱导药物注射时的疼痛。

1.3.2 术中护理提前将腔镜套组放置在患者的健侧，做好仪器设备的连接和检测，同时手术床上装好专用悬吊拉钩底座和支架，将患者患侧手臂外展，处于功能位，妥善固定。做好术中保暖，系好约束带。器械护士配合传递器械要稳、准、轻，妥善固定镜头等贵重器械，对于术中器械出现的小问题，做简单的处理、安装、维修。做好手术台上小标本的管理，需要术中冰冻的标本及时与巡回护士沟通。提前做好术中使用的自制“纱布小烟卷”，需要时配合医生夹取，其体积小，与巡回护士做好数量的记录和清点。

1.3.3 术后护理妥善安置输液管、引流管、尿管等，防止扭曲、受压、折叠、连接管脱开；注意观察负压壶内引流液情况，麻醉拔管前，指导患者自主呼吸，密切观察患者生命体征变化，以便进行对症处理。

1.4 观察指标比较两组患者围手术期的指标，包括术中出血量、手术时间、术后引流量、术后皮瓣恢复情况，术后护理满意度和术后3个月的美容效果满意度。

1.5 评价方法护理满意度用本院自制满意度调查表，包括服务态度、操作技术、隐私保护等，分为满意、非常满意、不满意。满意度=（满意+非常满意）/总例数×100%。术后3个月的美容效果满意度随访时用满意度分量表对手术切口美容效果评价［4］，分为满意、非常满意、一般、不满意和非常不满意。满意度=（满意+非常满意）/总例数×100%。

1.6 统计学方法研究所得数据采用SPSS 22.0的统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以［例（%）］表示，当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较64例均成功完成腔镜下甲状腺切除手术，无一例中转开放。与经胸乳对照组比较，无充气经腋窝入路的手术视野清晰度高，术中出血量、术中取标本时间、术后引流量，术后皮瓣恢复情况均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1），而两组患者的手术时间无明显差异（表1）。

表1 两组患者各项手术指标比较Tab.1 comparison of surgical indicators between the two groups x±s

2.2 两组美容满意度比较两组患者术后美容满意度差异具有显著性（P＜0.05），与对照组相比，无充气经腋窝入路美容效果取得理想的满意度。见表2。

2.3 两组护理满意度比较无CO2经胸乳入路腔镜甲状腺的术后护理满意率高达90%，显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者美容效果满意度比较Tab.2 comparison of aesthetic satisfaction between the two groups 例（%）

表3 两组患者护理满意度比较Tab.3 comparison of nursing satisfaction between the two groups 例（%）

3 讨论

随着医疗技术的不断发展，腔镜技术因手术创伤小逐渐应用与甲状腺手术中［5］。我院从2017年2月开展无充气经腋窝入路完全腔镜甲状腺手术至今200例，其手术方式无需充气，操作环境开放式，手术视野更清晰，更无需频繁擦拭镜头，影响术者的手术思路，提高了临床操作的准确性。建立皮下隧道的范围小，分离皮下直线距离相较于胸乳入路更短［6］。无需使用膨胀液，减少分离面积，降低手术创伤，减轻患者疼痛［7］。全程直视下使用电刀和超声刀，无需盲目地使用分离棒，减少手术风险。此外，无充气经腋窝入路最大的优点是其美容效果，腋下皮肤张力低，皮下组织较为疏松，便于手术腔隙的建立，手术切口选择腋下褶皱皮纹处，术后隐蔽又不易发现，使手术做到“无瘢痕”，提高患者的满意度。

胸乳入路腔镜手术需充CO2，术中使用超声刀使组织水分子气化，且操作环境密闭，雾气消散缓慢，影响手术操作视野，如使用吸引器吸引，使体腔内的部分CO2排放，造成手术操作空间缩小影响手术，甚至暂停手术。而且CO2气体灌注可能会导致纵隔气肿、气体栓塞、皮下气肿、高碳酸血症等，情况严重时患者的颅内压会升高［8］。同时大量CO2释放到手术间，可能对医务人员造成健康危害而影响工作效率和手术安全性［9］。用分离棒分离操作腔隙时有一定的盲目性，容易误伤血管造成出血，特别是当腔隙建的较深时，不易止血［10］。胸乳入路的切口与颈部位置较远，分离范围大，术后易引起胸部疼痛，创伤大，恢复较慢。胸乳入路在胸前和乳晕遗留切口瘢痕，胸前皮肤张力大，处于瘢痕增生好发部位，术后瘢痕易增生，加之切口处会出现皮肤瘙痒、疼痛等，对患者产生影响［11］。而乳房作为女性的第二性征，乳晕上的瘢痕虽然不明显，但经乳晕切口的手术容易损伤乳房的皮神经，造成乳头、乳晕感觉减退或丧失［12］。

普遍腔镜手术取标本一直是外科医生的一个困扰，手术切口小而标本过大，为了顺利取出标本，手术医生要耗费大量时间和精力，甚至要延长切口，对手术切口进行牵拉，影响术后切口的愈合。经腋窝研究组的手术切口单一直通体外，标本放入标本袋可直接从手术操作空间取出，缩短手术取标本时间。

当然，无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术存在一定的局限性，该术式是在单通道下进行，术中器械与镜头间易相互干扰，影响视野及操作［13］。对于双侧甲状腺需手术的患者，经腋窝入路进行对侧甲状腺手术相对较困难［14］，这是目前临床需要解决的一个难题。

优化的护理措施可以减少患者术前的各种心理问题和精神压力，提高患者的依从性，减轻药物刺激患者出现的疼痛；术中提高患者手术体位的舒适度，减少因护理因素出现的手术时间拖延；术后加强对患者的观察，减轻患者的不适感，适当的安慰，减少患者的恐惧感，提高患者手术整体满意度。

综上所述，无充气经腋窝入路甲状腺手术治疗效果更佳，明显更优于胸乳入路腔镜甲状腺手术治疗，手术方式灵活，更具有可行性，术中密切的护理使患者的满意度高，值得推广。