肘前内侧入路手术治疗尺骨冠状突骨折

张文辉 庄泽 王哲 何容涵 梁堂钊 任建华 史德海 王昆

中山大学附属第三医院关节外科创伤骨科（广州 510630）

尺骨冠状突是尺骨滑车切迹向前向上的延升部分，为肘关节前方关节囊和肱肌的附着点，对维护肘关节的稳定起重要作用。尺骨冠状突骨折为关节内骨折，一旦临床处理不当，可能造成肘关节不稳定，引起肘关节功能障碍。

冠状突骨折常合并桡骨头骨折、尺骨鹰嘴骨折、肘关节脱位等损伤，为了解剖复位肱尺关节、恢复肘关节的稳定性、避免创伤后关节炎，手术入路的选择尤为重要。目前尺骨冠状突骨折的手术入路有外侧、后侧、前内、内侧入路等，外侧及后方入路在处理冠状突骨折时存在暴露困难，内固定安放困难，创伤大等缺点［1］，内侧入路存在易损伤尺神经，损伤屈肌总腱，切口大等缺点［2］。前内侧入路可以直接暴露冠状突，在减小创伤的前提下可以获得更好的手术视野、更大的操作空间并可以从冠状突前上方直接进行固定操作［3］。由于肘关节前方血管神经丰富，文献［4］认为肘关节前方入路易损伤血管、神经，是“不安全”的入路。本研究通过临床随访来评估使用肘前内侧入路治疗尺骨冠状突骨折的安全性和临床疗效，为尺骨冠状突骨折手术入路的选择提供新的思路。2015年1月至2017年1月，笔者对14例尺骨冠状突骨折患者进行肘前内侧入路切开复位内固定手术治疗，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2017年1月，中山大学附属第三医院关节外科创伤骨科共收治尺骨冠状突骨折14例，其中男8例，女6例；年龄19～49岁，平均32.6岁；左侧5例，右侧9例；优势侧10例，非优势侧4例；均为闭合性骨折。其中单纯尺骨冠状突骨折5例，冠状突骨折伴肘关节脱位7例，冠状突骨折伴桡骨头骨折伴肘关节脱位2例。损伤原因：机动车车祸伤4例，骑自行车摔伤3例，高处坠落伤4例，平地摔伤3例。根据O′Driscoll尺骨冠状突骨折分型［5］为 O′DriscollⅠ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。本研究患者均签署知情同意书并取得本院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理术前常规行肘关节正侧位X线检查和CT检查明确骨折形态、关节面受累程度，术前查体行内外翻应力试验、前后抽屉试验等检查肱尺关节的稳定性［6］。对于尺骨冠状突骨折，无论患者有无肘关节脱位的表现，都应注意是否存在肘关节不稳定的情况［7］。本组病例中术前查体显示有6例出现肘关节内外翻不稳定，其中3例内翻应力不稳，怀疑肘关节桡侧副韧带损伤，3例外翻应力不稳，怀疑尺侧副韧带损伤，对于怀疑韧带损伤患者，术中注意探查并修复。术前予肘关节前臂中立位屈曲90°石膏固定，待肿胀缓解后行手术治疗。

1.2.2 手术方法手术采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉。手术均采用肘前内侧入路，在肘窝前方偏内侧做“S”形切口，逐层切开皮肤、皮下、浅筋膜、深筋膜，在肱二头肌与前臂屈肌群间隙之间分离组织，小心游离肱动脉与正中神经，采用血管吊带将血管神经分别向两侧牵拉，暴露下方肱肌，切开肱肌显露前方关节囊，切开关节囊后可显露尺骨冠状突。清除骨折端之间血肿，根据骨折分型、术前计划、及术中所见骨折情况选取克氏针、拉力钉、Herbert钉、小钢板进行固定。

完成冠状突固定后再次检查评估肘关节稳定性，如发现肘关节不稳，则术中行内外侧韧带探查修复。本组病例中有3例行冠状突固定后肘关节内翻应力位X线检查可见肱桡间隙增宽，同时行桡侧副韧带探查修复，1例行尺侧副韧带修复，1例辅助术后可调节外固定支具固定。术后伤口皮下留置引流管，术后24 h引流为15～38 mL，引流管均于24 h内拔出。

1.2.3 术后康复术后予肘关节屈曲90°位石膏托固定。术后第2天行X线复查后可在医生指导下开始逐渐行肘关节功能锻炼，锻炼后仍需加用外固定保护，术后3周完全去除石膏托进行功能锻炼。对于术后肘关节不太稳定患者，功能锻炼时注意佩戴防止内外翻应力铰链式外固定支架保护。若术中行外固定支架固定，则外固定架一般于术后4～6周拆除。术后常规予吲哚美辛预防异位骨化。

1.3 疗效评估方法及指标术后2、4周及2、3、6个月门诊定期随访，此后每6个月随访1次。随访内容包括：（1）肘关节正侧位X线片动态观察骨折愈合情况及内固定情况；（2）改良Morrey肘关节功能评分［8］评估肘关节功能；（3）肘关节屈伸活动度及前臂旋前旋后角度。

2 结果

本组病例未发现伤口感染，肱动脉损伤，有3例术后早期出现拇指、食指、中指末梢感觉麻木感，症状3～4 d后消失。14例术后均获随访，时间8～20个月，平均15.3个月。所有骨折均达骨性愈合。末次随访患侧肘部和手部力量均同健侧，肘关节及前臂活动度良好，肘关节平均屈曲（122.8± 6.5）°，平均伸直（4.5± 4.2）°，前臂旋转活动度平均旋前（85.6±5.3）°，平均旋后（82.2± 7.1）°，术后改良Morrey肘关节功能评分优9例，良5例，优良率达100%。术后2周至术后12个月随访结果见表1。1例术后出现异位骨化，所有患者均未出现肘关节疼痛、不稳定，关节僵硬等并发症。典型病例见图1。

表1 患者术后随访结果Tab.1 Follow-up results of patients x±s

图1 36岁男性高处坠落致左侧冠状突骨折患者术前术后图片Fig.1 A 36 year old male with left fracture of coronoid process caused by falling

3 讨论

3.1 冠状突骨折分型及前内侧入路手术处理要点正常肘关节保持稳定依赖于骨性结构、关节囊、韧带的完整及骨骼肌肉系统的动力平衡。为了重建冠状突骨折的肘关节稳定性，恢复冠状突的高度和形状极其重要［9］。

O′Driscoll分型方法系统考虑了骨折和软组织损伤的机制，有利于指导对冠突前内侧关节面骨块的固定。对于单纯Ⅰ型冠状突骨折，若影像检查及体格检查发现影响肘关节的稳定性，则建议行手术治疗；若肘关节稳定，则考虑行非手术治疗［10］。本组病例中Ⅰ型骨折共4例，其中2例冠突尖骨折块较大，影响肘关节前方稳定，2例肘关节术前检查内外翻试验阳性，影响肘关节稳定性，所以采用手术治疗。O′DriscollⅠ型骨折为冠状突尖部骨折，笔者通过前内侧入路小切口清晰显露前方骨折块和前方关节囊，直视下对骨块进行克氏针或螺钉固定及关节囊的修复。O′DriscollⅡ型冠状突骨折涉及前内侧关节面，虽然有些Ⅱ型病例中前内侧骨折块很小，但仍必须有效固定，因为冠状突前内侧面对肘关节内侧的稳定起重要作用［11］。FENG等［12］研究表明通过前内侧入路可以对冠状突前内侧面充分暴露，直视下对骨折块进行复位钢板螺钉内固定。O′DriscollⅢ型骨折，常是1～2个大的骨折块。笔者通过前内侧入路辅助进行骨折复位，用拉力螺钉从前方或者尺骨背侧进行固定。随访结果显示患者术后肘关节功能恢复好，表明根据骨折分型选用不同内固定装置通过前内侧入路进行手术是一种有效的治疗方法，可以取得优良的临床效果。

3.2 前内侧入路周围神经血管解剖分布及安全性分析肘关节前内侧切口位于肘窝偏内，前臂屈曲肌群及肱二头肌肌腱在该位置较表浅，术中很容易辨认并从该间隙进入。肱动脉在肱二头肌肌腱深面向下进入肘窝，在桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉。肱动脉在肘窝处表浅，且肱动脉分支处相对于尺骨冠状突位置更低［13］所以肱动脉的解剖分布特点决定了术中可将肱动脉向外侧牵拉而不损伤肱动脉分支。在上臂远端，正中神经伴随肱动脉下行，在尺动脉近端穿过旋前圆肌2头之间并发出多个分支支配内侧屈肌肌群［14］。所以术中将正中神经分离后连同肘内侧肌群一起向内侧牵拉，可避免对正中神经各分支造成牵拉损害。本组3例术后出现拇指，食指，中指末梢感觉麻木，考虑为正中神经术中受牵拉水肿所致。患者神经症状3～4 d后消失，未造成神经永久性损害。笔者认为，采用前内侧入路，术中注意避免用力牵拉，不会产生神经和血管损伤并发症。正中神经再向远端延伸便有向前臂外侧的分支［14］，因此采用前内入路时一定要控制向远端的分离程度，避免损伤肌肉神经支配支等并发症的发生。

3.3 冠状突骨折的手术入路选择既往冠状突骨折合并桡骨头骨折多采用外侧入路，合并尺骨鹰嘴骨折多采用后侧入路［15］。但通过外侧入路就算是把桡骨头移除也无法良好暴露整个冠状突，而且通过外侧入路对冠状突固定操作困难。笔者建议可以采用外侧入路结合前内侧入路分别固定桡骨头及尺骨冠状突，具有创伤小，操作便捷的优点。杨国勇等［16］通过前内侧入路结合外侧入路治疗了34例尺骨冠状突骨折，随访研究表明疗效可靠。通过后侧入路暴露冠状突须做广泛剥离软组织。笔者建议对于冠状突合并尺骨鹰嘴骨折患者可以采用后侧入路结合前内侧入路，避免后侧入路向前内侧剥离引起的广泛软组织损伤。对于单纯尺骨冠状突骨折，既往多采用内侧入路，传统的内侧入路对冠状突前内侧关节面骨折显露较好［17］。但采用内侧入路时易损伤尺神经、尺侧副韧带、屈肌总腱，且该入路切口长，创伤大，手术的难度高［2］。对于单纯冠状突骨折，笔者采用肘关节前内侧入路，小切口就可以对冠状突前内侧和尖部骨块良好暴露。CHEN等［1］通过前瞻性研究对比使用内侧入路和前侧入路治疗冠状突骨折的效果，结果显示采用前入路手术时间更短，术中出血量更少，创伤更小。相比于内侧入路，前内侧入路还具有固定操作方便的优势，术者可在冠状突前上方对骨折块进行垂直操作［18］。

3.4 术后康复及治疗效果分析恢复肘关节的稳定性对术后的康复活动尤其重要。术中应注意修复内侧副韧带前束及关节囊。本组病例术中均对损伤的关节囊及内外侧副韧带进行了有效修复，对于术中肘关节明显稳定者，术后外固定时间可相应缩短，术后允许患者早期进行康复锻炼；对于术中自觉关节不太稳定者，术后需辅以佩戴防止内外翻应力铰链式外固定支架保护［19］。早期活动有利于肘关节功能的恢复，一般术后第2天即开始肘关节主动活动。肘关节创伤后异位骨化会严重影响肘关节的功能，本组病例采用术后口服吲哚美辛来预防异位骨化［20］，取得良好效果。本组术后有1例出现异位骨化，异位骨化情况较轻，不影响肘关节功能，无需处理。

本研究通过临床随访明确了使用肘前内侧入路治疗尺骨冠状突骨折的安全性，同时探讨了不同骨折分型下前内侧入路下手术操作，明确了前内侧入路在治疗各型骨折中的优势。本研究提出了冠状突骨折合并其他损伤时的手术入路选择，对临床上冠状突骨折的治疗有一定的指导意义。本研究的不足之处在于病例较少，部分病例合并桡骨头骨折，肘关节脱位，术后恢复疗效标准缺乏术前统一对照。本研究也缺少前内侧入路与其他入路的随机对照研究，下一步可针对冠状突骨折类型做分类进行不同入路的随机对照研究。

综上所述，冠状突骨折的复位和有效固定对于肘关节功能恢复非常重要。采用经正中神经和肱动脉间隙的肘前内侧入路治疗冠状突骨折可以取得满意的临床治疗效果。前内侧入路具有解剖层次清楚，创伤小，操作便利等特点，是一种安全有效的手术入路。