3.0 T MR-LAVA序列多期动态增强扫描对肝硬化结节病变定性诊断的临床价值研究*

高德军，陈耀康，罗 鹰，何志兵，徐 德

肝硬化结节包括再生结节（regenerative nodule，RN）、非典型增生结节（dysplastic nodule，DN）或肿瘤性结节，分别为良性病变、癌前病变和恶性病变，故早期准确诊断尤为重要[1]。近年来，新型造影剂、扫描序列、高分辨力快速采集等技术的应用扩大了MRI的检查范围，提高了诊断的准确度，使其逐渐成为肝脏疾病临床诊断的主要影像学检查方法[2]。MR-肝脏加速容积快速采集（MR-liver acceleration volume acquisition，MR-LAVA）序列凭借三维容积超快速多期动态增强扫描成像原理，被相关研究认为具有重要的早期诊断肝脏结节性病变并指导治疗的意义[3，4]。本研究使用3.0 T MR-LAVA序列多期动态增强扫描对肝硬化结节病变定性诊断进行了初步研究，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月～2017年8月本院收治的乙型肝炎肝硬化患者80例，男49例，女31例；年龄36～78岁，平均年龄为（52.3±6.8）岁。符合《慢性乙型肝炎防治指南》的诊断标准[5]，肝功能Child Pugh A级30例，B级28例，C级22例。经CT和磁共振检查发现肝内单发病灶。排除对造影剂过敏及伴有心、脑、肾、肺等脏器严重疾病者。

1.2 CT和磁共振检查方法 使用德国西门子双源螺旋 CT机，扫描参数为：管电流为230～260 mAs，管电压为120 kV，层厚4 mm，重建层厚0.625 mm。扫描范围为膈顶至双侧髂骨。使用非离子造影剂碘海醇[欧乃派克，通用电气药业（上海）有限公司，国药准字H20000593]350 mg I/mL，以高压注射器经肘静脉注入，以3 m/s流率团注100 mL。行动脉期（30 s）、门静脉期（70 s）和延迟期（2～3 min）扫描。CT增强行冠状面、矢状面和任意层面重建，对感兴趣区行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）重建。使用GE Signa HDxt 3.0T双梯度超导磁共振扫描仪。LAVA扫描参数为：回波时间1.2 ms，重复时间2.6 ms，反转时间5 ms，反转角15°，矩阵272×160，接受宽带 125 kHz，视野 36×40 cm，激励次数0.73，层厚4.4 mm。以高压注射器经肘静脉注入钆喷酸二甲葡胺（上海旭东海普药业有限公司，国药准字 H19991127）0.1 mmoL.kg-1（2 mL/s速率）。注射后15 s（双动脉期）、40 s（双门静脉期）、70 s（双平衡期）扫描，3 min行延迟扫描。MR-LAVA序列检查对感兴趣区实施多层面重组（multi planar reformatting，MPR）和MIP重建，分析重建后病灶情况。所有图像分别由两名高年资影像科医师在不知病理学检查结果的情况下阅片，各自作出诊断。

1.3 肝活检 常规进行。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料以（n，%）表示，采用x2检验；计量资料以（±s）表示，采用 t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶检出情况及表现 在80例肝硬化患者中，经MR-LAVA序列扫描，经分析其特征诊断为局灶性结节性增生40例，血管瘤13例，原发性肝癌10例（均表现为富血供病变），转移瘤17例（表现为低血供病变）。不同病灶的主要影像学表现不同，局灶性结节性增生表现为动脉期均匀强化，门静脉期中心强化、周围减弱，平衡期中心强化；血管瘤表现为动脉期外周部分强化至向心性均匀强化，门静脉期为等信号均匀强化，平衡期均匀强化；肝细胞癌表现为动脉期由不均匀强化，门静脉期信号低于肝实质，平衡期强化减弱；肝转移瘤表现为动脉期不均匀环状强化，门脉期病灶中心呈小片状均匀强化，平衡期强化减弱。增强CT扫描检出病灶73例，检出局灶性结节增生34例，血管瘤12例，肝细胞癌9例和转移瘤18例。局灶性结节性增生表现为动脉期明显强化，门静脉期强化减弱，中央见星状瘢痕，延迟期强化与正常肝实质无显著差别；血管瘤表现为动脉期向心性均匀强化，门静脉期呈等信号强化，延迟期呈均匀强化；肝细胞癌表现为动脉期明显强化，门静脉期呈低密度，延迟期强化减弱；转移瘤表现为动脉期不均匀环状强化，门静脉期强化明显、病灶显示清晰，延迟期强化减弱。

2.2 典型病灶影像学表现 见图1、图2和图3。

图1 肝局灶性结节性增生患者腹部MRI表现 患者男，48岁。MR-LAVA序列扫描显示，肝右叶结节性增生病灶，动脉期（1a和1b）无明显强化；门静脉期（1c和1d）呈均匀小片状强化；平衡期（1e和1f）呈环状强化

图2 肝局灶性结节性增生患者腹部CT表现 图1患者，动脉期（2a）无明显强化；门静脉期（2b）显示肝右叶结节状稍低密度影，无明显强化；延迟期（2c）呈等密度改变

图3 原发性肝癌患者腹部CT和MR-LAVA表现 患者女，52岁。术后组织病理学检查诊断为肝细胞癌，增强CT（3a、3b、3c）显示肝右叶病灶轻度不均匀强化；MR-LAVA检查显示结节病灶在动脉期（3d和3e）明显强化，门静脉期（3f和3g）迅速廓清，消退明显，呈“快进快出”典型表现

3 讨论

RN是肝硬化背景下产生的局灶增生形成的小结节，是对血供改变、坏死及其它刺激产生的反应性增生，主要包括局灶性结节性增生、单腺泡再生结节、多腺泡再生结节等。DN代表细胞质/细胞核出现病理异常，但未发展至恶性阶段，包括肝腺瘤、非典型性增生等。根据细胞异型性程度可分为低度DN和高度DN[6，7]。肝脏结节经肝硬化RN、低度DN、高度DN、癌变等可演变为小肝癌（small hepatocellular carcinoma，sHCC）。有关研究认为，DN转归仍不明确，在RN转化为DN的过程中，可产生新生肿瘤血管[8，9]。新生血管的出现对肝硬化结节性质转变及肝癌生长起重要作用[10-12]。故观察肝硬化结节的血流特征对鉴别诊断和指导处理均具有重要的意义。

目前，CT和MRI已成为诊断肝脏占位性疾病的主要检查方法。增强CT扫描凭借自动触发扫描软件和示踪技术能够获取理想的多期图像，加之扫描速度快显著减少了呼吸运动伪影的干扰，提高了病灶检出率。但其应用对比剂的剂量偏大，增加了肾毒性及不良反应发生风险[13]。3.0 T MR-LAVA涉及超快速三维容积成像技术，可实时、准确并动态地呈现肝脏病灶的强化特征。MR-LAVA技术的优势在于：一是快速采集，可同时应用ASSET技术、K空间填充技术、SPECIAL技术等多种快速采集技术，提高时间分辨率，缩短扫描时间，并获得较好的脂肪抑制[14，15]；二是容积内连续采集，对肝实质、血管图像可同时获得；三是扫描层厚较薄，为2～5 mm，可提高对小病灶的检出率。

相关研究发现，MR-LAVA诊断肝内结节性病变的准确率为86.4%，显著高于增强CT的64.4%，提示MR-LAVA定性诊断价值优于增强CT[16]。本研究采用MR-LAVA序列检出病灶80例，而增强CT扫描只检出其中的73例。两种方法诊断结果存在差异的原因可能在于：① MRI物理特性方面的特质。肝硬化RN和DN病灶内存在铁质沉积，而MRI可较好地反映铁质沉积、脂肪变等结节性病变，且MR-LAVA序列显示病灶实质更准确，对不规则坏死区、肿瘤实质血管强化演变、假包膜完整性等均可清晰地显示[17，18]；②扫描视窗增加。MR-LAVA多期动态增强扫描对病灶强化及演变方式的实时显示效果更显著，能够减少一过性强化病灶动脉期内极短暂的强化、其他时间无强化的漏诊病灶[19，20]。本研究应用MR-LAVA可显示病灶门静脉期明显强化，平衡期环状强化。结节性病变有意义的强化时间点可能处在CT增强扫描的盲区；③脂肪抑制技术的优势。脂肪抑制采用SPECIAL技术，重复时间越短，采集图像时间越集中在脂肪信号的零点，达到的脂肪抑制效果就好，对临床诊断更为有利[21，22]。

随着癌前病变的恶性演进，肝硬化结节病变的病灶血供转而以肿瘤动脉血供为主。sHCC在CT增强扫描动脉期呈高密度，门脉期呈等密度或低密度，延迟期呈低密度。MR-LAVA序列则凭借薄层成像、高空间分辨率、清晰内在组织比较等提高了动脉期检出富血管性肝癌的效果[23]。当多期增强为“速升速降”，T2WI为高信号，考虑为sHCC；当多期增强现动脉血供增加，T2WI呈等信号，考虑为DN；当多期增强见动脉血供增加，T2WI呈稍高信号，需结合临床化验结果等加以鉴别。本研究提示MRI在对肝硬化结节病变的诊断方面稍优于CT检查，而对肝硬化小结节病变的定性诊断则是MR-LAVA序列具有绝对的优势。一般认为，对于≤3 cm结节病灶，增强CT多表现为动脉期轻度强化或不强化，增加了诊断的难度[24]。有关研究对患者进行CT增强于MR-LAVA检查对比研究发现，CT增强动脉期扫描并未提高对肝硬化结节病变的诊断效率[25，26]，而MR-LAVA序列的应用使得其可清楚地显示血供丰富小病灶的边缘及其内部细节，获取早期信号变化特征，能反映病灶强化情况[27]。本研究结果显示肝内结节病灶在CT增强扫描时未强化，但在MR-LAVA检查则表现为动脉期强化明显，门静脉期消退明显，呈“快进快出”的典型表现，说明MR-LAVA序列在肝硬化小结节的临床定性诊断方面具有显著的优越性。

综上所述，3.0 T MR-LAVA序列多期动态增强扫描可提高对肝硬化结节病变，尤其是小病灶的检出率，还可以根据其表现特征，推断其性质，为临床早期做出合适的决断提供帮助，值得扩大验证。