替诺福韦酯挽救治疗HBV DNA聚合酶区204位点突变的经治慢性乙型肝炎患者疗效及安全性分析*

杨蕊西，刘茗心，陈泠忻，施剑，瞿波

目前，与肝脏有关的疾病仍然是威胁人民健康的重大危险因子之一。迄今为止，世界上有近三分之一的人群曾感染过HBV，慢性HBV携带者约有3.5亿人[1，2]。如果不及时对患者病情进行有效的控制，疾病将会进展为肝硬化或肝癌，直接导致死亡[3]。目前，对于慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者，主要是采取抗病毒治疗[4]。临床上，抗病毒治疗药物主要有α-干扰素和核苷（酸）类似物[nucleos（t）ide analogues，NAs][5]。在应用 NAs 治疗CHB患者时，随着用药时间的延长，耐药率会逐渐上升。相对而言，恩替卡韦（entecavir，ETV）临床耐药率较低[6]。替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）是治疗CHB患者的一线用药，常被推荐用于对其他NAs耐药的CHB患者的挽救治疗。本文应用TDF和ETV挽救治疗了HBV DNA聚合酶区204位点突变的CHB患者，观察了治疗效果及其安全性情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年8月～2015年12月我院收治的CHB患者87例，男性62例，女性25例；年龄为28～65岁，平均年龄为（42.4±4.2）岁。诊断符合慢性乙型肝炎防治指南的标准[7]。纳入患者曾接受拉米夫定（LAM）或阿德福韦酯（ADV）治疗6个月以上，血清HBV DNA曾阴转而复阳，且经检测出现rtl204v耐药患者。排除HAV、HCV、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、妊娠期或者哺乳期女性、肝癌或曾经应用ETV或TDF治疗患者。将患者分成两组，两组在性别、年龄和病情等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 部分患者接受ETV 1.0口服，1次/d治疗，另一部分患者接受TDF 300 mg口服，1次/d。在治疗过程中，每3个月复查。

1.3 临床检测 采集肘静脉血5 mL，经抗凝后、离心，分离血清，置于-30℃保存。使用全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）检测血生化指标，包括血肌酐（serum creatinine，sCr）；采用ELISA法检测血清HBsAg和HBeAg（江苏省南通市伊士生物技术公司）；采用实时荧光定量PCR法检测血清HBV DNA定量（检测的最低下限为100 IU/mL）。抽取外周静脉血2 mL，抗凝，使用流式细胞仪（ACEA NovoCyte，艾森生物有限公司）检测CD4+T淋巴细胞计数；常规计算内生肌酐清除率（creatinine clearance，Crcl），依据 sCr水平，计算 Crcl，其计算公式为：男性 Crcl=[（140-年龄）×体质量（kg）]/[0.818×sCr（μmol/L）]，女性 Crcl=[（140- 年龄）×体质量（kg）]/[0.818×sCr（μmol/L）]×0.85。

1.4 定义 血清HBsAg和HBeAg转阴为其水平分别低于0.2 IU/mL；病毒学反弹：在治疗过程中曾出现病毒学应答（血清HBV DNA定量＜100 IU/mL），但在继续治疗过程中，出现血清HBV DNA定量＞100 IU/mL[8]。

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料以（%）表示，采用x2检验；计量资料以（±s）表示，采用 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生化学、病毒学和血清学应答情况比较在治疗24 w时，TDF治疗组血清ALT复常率显著高于ETV治疗组（P＜0.05）；在治疗72 w时，TDF治疗组血清HBV DNA阴转、HBsAg阴转和HBeAg转阴率显著高于ETV治疗组（P＜0.05，表1）。

表1 两组生化学、病毒学和血清学应答率（%）比较

2.2 两组外周血T细胞计数和 Crcl变化比较 在治疗过程中，两组外周血T细胞计数和 Crcl变化

差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.3 两组不良反应发生率比较 两组患者在治疗过程中，个别患者出现恶心、乏力等不适反应，但经过相应的对症处理后，症状缓解，不影响后续治疗。两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表2 两组外周血T细胞计数和Crcl（±s）变化比较

表2 两组外周血T细胞计数和Crcl（±s）变化比较

CD4+T细胞计数（个/μl）Crcl（ml/min）TDF 组 24 w 44 481.5±232.4 101.2±40.1 48 w 536.5±297.5 104.3±26.8 72 w 566.5±321.6 98.7±21.5 ETV组 24 w 43 475.3±229.3 105.2±42.6 48 w 565.8±255.9 102.5±30.6 72 w 565.1±256.5 99.6±26.8

表3 两组不良反应发生率（%）比较

3 讨论

如果HBV感染长期得不到治疗和控制病情，将会进展为严重的肝硬化和肝细胞癌。因此，必须有效地控制CHB患者病情发展。HBV感染发病和疾病进展机制均较为复杂，而长期应用核苷（酸）类抗病毒治疗将会出现耐药性[9]。与耐药相关的HBV突变部位因应用的药物不同而不同，一般认为对LAM耐药者常出现HBV rtl204v单独或混合位点变异[10]，而对rtl204v变异的处理往往较为棘手。有学者就耐药性进行的研究表明，应用LAM治疗的CHB患者5年耐药率从65%～70%不等，而应用ADV则为18%～29%，应用替比夫定（Telbivudine，LDT）治疗为11%～25%[11，12]。但是，应用TDF和ETV治疗CHB患者，耐药率发生率非常低[13]。ETV是一种抗HBV感染治疗的一线药物。多个研究认为，ETV对于LAM治疗失败的CHB患者具有显著的补救治疗作用[14]。TDF是一种单磷酸腺苷类似物，在肠内吸收后，随时间延长，其血药浓度升高，抗病毒作用显著，表现为能快速抑制HBV DNA复制，保护肝功能，而耐药率很低[15，16]。基于此，本研究选用TDF和ETV挽救治疗rtl204v位点突变的CHB患者。

在治疗24 w、48 w和72 w时，TDF治疗组血清HBV DNA转阴率显著高于ETV治疗组，血清ALT复常率在早期也优于ETV治疗组，但两组血清HBsAg转阴率、HBeAg转阴率和病毒学反弹发生率均很低，提示无论是ETV还是TDF挽救治疗因对LAM或ADV耐药造成的HBV rtl204v突变感染者均具有很好的效果，但应用TDF治疗，似乎起效更快，且由于应用ETV的剂量较大，不应列为首选。两组均有少量的患者发生病毒学反弹，但总体发生率很低。有学者在对TDF治疗进行研究后发现，TDF进入人体后吸收快，发挥抗病毒作用快，能够有效抑制HBV复制，且无论是初始抗病毒治疗还是挽救治疗经治的CHB患者，均具有高效的抑制病毒效果[17，18]。

ALT是判断肝功能的常用指标。当肝细胞因病毒感染而发生变性、坏死时，肝细胞受到破坏，就会释放ALT，导致其血清水平升高[19]。因此，对于CHB患者的治疗，血清ALT复常率是常用的观察指标之一。在本研究中，在治疗48 w后，两组患者血清ALT复常率都得到了很大的提高，只是在治疗早期，TDF治疗组血清ALT复常率显著高于ETV治疗组（P＜0.05），可能是由于TDF更有效地抑制了HBV复制，从而减轻了免疫系统反应对肝细胞造成的损害[20]。

机体的免疫系统在CHB发病过程中起了非常重要的作用。与免疫功能相关的T淋巴细胞亚群更是首当其冲。CD4+T淋巴细胞为T淋巴细胞亚群的主要组成部分。在正常人体，CD4+T淋巴细胞保持平衡状态并维持正常的免疫功能。但当机体感染HBV后，CD4+T淋巴细胞等T细胞亚群发生平衡紊乱[21]，表现为CD4+T淋巴细胞减少或CD8+T淋巴细胞增多，导致CD4+/CD4+淋巴细胞比值异常，造成机体免疫系统处于一种抑制状态。本研究两组患者在治疗48 w后，外周血CD4+细胞比例有所上升，之后趋于较稳定的状态，而两组之间相比，并未见显著差异（P＞0.05），提示两药治疗对于CHB患者免疫功能并无显著的影响。

已有研究发现，由于TDF经由肾小球排泄，在长期应用TDF治疗CHB患者时，其可能会降低肾小球滤过率，对肾功能造成一定的影响。另有学者认为，应用TDF治疗CHB患者可能发生肾小管损伤、急性肾衰竭、肾性尿崩症等各种肾功能损害的表现。目前，在非常需要应用TDF而又存在肾损害的患者，临床医生是根据患者Crcl来调整用药剂量的。Crcl可以反映肾小球滤过功能和粗略地估计有效肾单位的数量。因此，可以作为判断肾损害的指标。在本研究中，两组患者在治疗过程中Crcl均无显著性变化，也就是说应用两种药物治疗并没有出现明显的肾功能异常,与以往研究结果一致。就两药物的安全性分析发现，虽然两组都有一些轻微的不良反应发生，但是否是应用药物的结果还是病情本身的表现，还难以肯定，且经过及时的对症处理，患者症状均得到缓解，未影响后续治疗，我们认为应用TDF治疗CHB患者，安全性较好。

综上所述，应用TDF挽救治疗因应用拉米夫定或阿德福韦酯治疗导致HBV DNA聚合酶区204位点突变的经治CHB患者，安全有效，表现为能快速显著抑制HBV复制，恢复肝功能指标，病毒学反弹发生率低，对肾功能和外周血T淋巴细胞亚群无显著影响，副反应发生率低。本研究选择了可能导致204位点突变的LAM或ADV治疗的经治患者，结果发现应用TDF挽救治疗，效果很好，结果令人鼓舞。但本研究检测204位点突变的方法可能来自不同的实验室，结果需要扩大印证，且治疗效果方面发现血清HBsAg和HBeAg阴转率较低，而长期治疗的效果还需要进一步观察。