穴位注射A型肉毒毒素治疗软组织劳损性颈肩痛的疗效观察

李 波汪亚群李建华卢 丹

劳损性颈肩痛是临床常见的一种急慢性软组织疾病，疼痛可持续数年甚至影响终生，降低人们的生活、工作质量。病因多与局部外伤、慢性劳损、风寒侵袭相关。因病程较长、病理改变较复杂，其治疗较为棘手。A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTXA）是一种人类大分子蛋白神经毒素，低浓度A型肉毒素对肌肉产生化学去神经作用，可以抑制注射部位神经源性疼痛，国外许多研究证明A型肉毒毒素可以治疗慢性颈肩、腰背劳损性疼痛[1-3]。中医学认为，劳损性颈肩痛是血瘀气滞、经络不畅、血不荣筋所致，常在疼痛部位的相应穴位处采用针灸、针刀、中药贴敷等治疗。本研究将传统针灸疗法和现代药物治疗相结合，观察穴位注射BTX-A治疗劳损性颈肩痛疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年1月就诊于浙江省立同德医院康复医学中心的46例软组织劳损性颈肩痛患者，根据患者意愿分为观察组和对照组，各23例。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）符合国家中医药管理局颁发的《中医病症诊断疗效标准》[4]中劳损性颈肩痛诊断标准：①慢性劳损、外伤失治或外感病史；②颈肩疼痛不适，可牵扯至项背，酸痛、隐痛伴有肌肉发僵；③疼痛范围广泛，可触及皮下条索、结节样反应点；④无神经损害表现。（2）所有患者经布洛芬、扶他林、盐酸乙哌立松等2种以上内服外用药物治疗2周无效或不能耐受其副作用。（3）签署知情同意书。排除标准：（1）肌电图检查提示神经-肌肉接头疾病；（2）合并颈椎病、肩周炎、风湿、类风湿等疾病；（3）妊娠、哺乳期妇女；（4）1周内接受过与本病相关的其他治疗；（5）距离前一次肉毒素治疗少于3个月者；（6）2周内服用氨基糖苷类抗生素、奎宁类、钙离子阻断剂等。

2 方法

2.1 治疗方法 选穴：取风池、肩井、肩外俞、天宗、秉风及相应部位阿是穴。观察组：使用兰州生物制品研究所生产的注射用A型肉毒毒素（规格：100U/支，批号S10970037），2mL 0.9%生理盐水稀释100U肉毒毒素。皮肤消毒后，注射器刺入穴位约0.5～1cm,回抽无血后每个穴位注射0.2～0.4mL（约含肉毒素10～20U）。对照组：2%利多卡因5mL+1mL复方倍他米松注射液（规格：1mL/支，批号 J20130084），注射器刺入穴位约0.5～1cm,回抽无血后每个穴位注射1mL。两组患者治疗后均予进行劳损性颈肩痛预防的健康宣教，避免长期低头及颈部受凉，每天进行两次颈部肌肉放松练习。

2.2 观察指标 （1）治疗前、治疗1周后、3个月后采用疼痛数字评分量表[5]（numerical rating scale，NRS）对患者的疼痛进行评定。NRS评分量表是临床常用的单维度疼痛评估工具，将疼痛程度总分定为10分，1分～10分疼痛程度逐步提升。（2）两组患者3个月后的临床疗效评定，标准参照《中医病证诊断疗效标准》[6]，治愈：疼痛、沉重等体征消失；显效：症状与体征基本消失，但活动时、天气变化时稍有不适；有效：症状与体征改善，但活动时、天气变化时仍有疼痛；无效：症状与体征与治疗前无变化。总显效率=（治愈+显效）/总数×100%。

2.3 统计学方法 所有数据均经SPSS19.0统计软件分析，计量资料数据采用均数±标准差s） 表示，计数资料采用χ2检验，呈正态分布的数据采用t检验，非正态分布数据采用非参数t检验，临床有效率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

表1 两组软组织劳损性颈肩痛患者一般资料比较（

表1 两组软组织劳损性颈肩痛患者一般资料比较（

注：对照组注射复方倍他米松；观察组注射A型肉毒毒素

组别观察组对照组例数23 23性别（例）男 女12 13 11 10平均年龄（岁）53.1±12.3 45.4±11.2平均病程（年）4.5±3.9 4.9±2.9

3.2 治疗前后两组患者NRS评分比较 治疗3个月后两组患者NRS评分均明显低于治疗前水平（P＜0.05）；同时间比较，治疗1周后对照组NRS评分改善优于观察组，但3个月后，观察组NRS评分改善优于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组软组织劳损性颈肩痛患者治疗前后NRS评分比较（分

表2 两组软组织劳损性颈肩痛患者治疗前后NRS评分比较（分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与观察组治疗1周后比较，△P＜0.05；与对照组治疗3个月后比较，▲P＜0.05；NRS：疼痛数字评分量表；对照组注射复方倍他米松；观察组注射A型肉毒毒素

组别观察组对照组例数23 23治疗前5.5±1.2 5.2±1.0治疗1周后4.3±2.2*2.6±1.2*△治疗3个月后1.5±0.6*▲2.5±1.3*

3.3 两组患者随访3个月后显效率比较 3个月后观察组显效率高于对照组，见表3。

4 讨论

现代医学认为，肌筋膜炎的实质由于长期劳损导致肌筋内发生了无菌性炎症反应，长期负荷导致局部缺血和低氧，刺激神经血管反应物质的释放，加重炎症反应，使传入神经致敏引起疼痛，反过来疼痛致肌肉痉挛，加剧局部血液循环障碍，导致疼痛加重[7-9]。为改善这种病理症状，主要方法就是改善局部血运，加快血液循环，减轻局部炎症。中医学认为，慢性劳损性颈肩痛属于“痹症”范畴。中医提倡活血化瘀，疏通经络，气血荣脉。该病病变部位主要是督脉、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足少阳胆经。故本研究选穴风池、肩井、肩外俞、天宗、秉风等[10]。

表3 两组软组织劳损性颈肩痛患者治疗3个月后显效率比较（例，%）

A型肉毒毒素早期主要用于运动失调症及肌肉痉挛性疾病的治疗，之后研究发现其可以用于缓解疼痛[11]。研究认为，BTX-A注射于肌肉组织中，在神经肌肉接头处发挥作用，可逆地抑制突触前膜对乙酰胆碱的释放，引起肌肉松弛性麻痹，使肌紧张部位疼痛状况得以缓解[12-14]；同时BTX-A可降低中枢神经对慢性疼痛的敏感度[15]，因为其可以抑制脊髓后角神经元自发性放电[16]，还能增强中枢神经系统中内生阿片受体和GABA-A受体的活性[17]。目前，BTX-A已广泛应用于颈肩肌筋膜炎疼痛、三叉神经痛、带状疱疹痛[18-20]。但使用BTX-A治疗筋膜炎的剂量、时间研究者各有不同的观点[21-23]，本研究中的疼痛评分改善缓慢，可能与只用了100U有关。目前对BTXA注射后具体的起效时间也不明确，大部分研究认为是 7～14 天[24]。

本研究中治疗1周后，观察组NRS评分改善不及对照组，说明激素治疗显效快。观察组治疗3个月后的NRS评分较同时间对照的显著降低，说明肉毒素起效缓慢，但是作用时间较长。治疗3个月后观察组显效率也高于对照组，说明BTX-A的整体有效率有优于对照组。激素封闭治疗劳损性疼痛一般需要多疗程治疗，而BTX-A仅需要一次注射，随着时间的推移，疼痛评分逐渐下降。本研究中只比较了单次注射后的治疗效果，下阶段试验可以完善分阶段多次治疗后的效果。

总的来说，穴位注射BTX-A治疗劳损性颈肩痛未见不良反应，作用可逆，无明显不良后果及副作用[25]，是祖国医学和现代医学结合的良好例子，是目前治疗慢性疼痛的有效方法，值得临床推广。