柴芍承气汤加味治疗高脂血症性急性胰腺炎作用研究

王玉宗 冯萍萍 徐燕芳 童宝燕 卞银燕 童晓群

高脂血症已成为继胆源性疾病、酗酒后导致急性胰腺炎的另一常见病因，且目前已超过酒精，成为胰腺炎的第二大发病原因[1]。2016年12月—2018年7月笔者采用柴芍承气汤加味治疗高脂血症性急性胰腺炎（hyperlimidemic acute pancreatitis，HLAP）患者31例，取得较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 60例HLAP患者均来自临安中医院内二科，采用随机数字表格法分为两组，治疗组31例，对照组29例。本研究符合医学伦理学标准，并通过医院伦理委员会审核，所有治疗获得患者或家属知情同意。

1.2 诊断标准 参照2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组拟定的《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）》[2]的临床诊断及分级标准，临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断AP。（1）与AP相符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；（2） 血清淀粉酶（amylase，AMY）和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查（增强CT/MRI或腹部超声）呈AP影像学改变。HLAP 诊断：（1）符合 AP 诊断标准；（2）血清甘油三酯（triglycderide，TG）＞11.3mmol/L，或 TG 虽数值为 5.65～11.3mmol/L，但血清呈乳糜样；（3）排除其他病因所致胰腺炎。

1.3 排除标准 （1）有严重的心血管、肝、肾、内分泌和造血系统原发性疾病，伴有凝血功能异常者；（2）有严重精神性疾病需长期服药维持治疗者；（3）妊娠或哺乳期妇女，有严重酗酒史者；（4）过敏体质对中药成分过敏者；（5）入院时并发急性呼吸窘迫综合症（aute respiratory distress syndrome，ARDS）、休克、昏迷、需行血浆置换或胆源性因素、外伤等所致需转外科治疗的病人；（6）恶性肿瘤患者；（7）年龄＞70 岁者；（8）拒绝签署知情同意书者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组均予禁食、胃肠减压、液体复苏、营养支持、泮托拉唑（浙江亚太药业股份有限公司生产，规格：40mg/支，批号 91610111）40mg，1 天 2次静滴抑酸护胃，奥曲肽注射液（海南中和药业股份有限公司生产，规格：0.05mg/1mL，批号20160901）25～50μg·kg-1·h-1静脉维持抑制胰酶分泌，皮下注射低分子肝素（天津红日药业股份有限有限公司生产，规格：0.6mL：6000IU，批号 1610191）100IU/kg，每天 1次，合并感染者予抗感染。治疗组在此基础上加用柴芍承气汤加味灌胃，药物组成：柴胡12g，黄芩10g，生大黄 12g（后下），白芍 10g，厚朴、枳实各 12g，木香6g，丹参、山楂各15g，玄明粉10g（冲入药汁），每天1剂，加水煎煮后取药汁2包，每包150mL，分别于上午和下午经胃管注入（夹管2h），恢复进食后改为口服，疗程7天。

2.2 检测指标 （1）临床症状缓解时间：以腹胀、腹痛症状消失为准的天数计算；（2）肠功能恢复时间：以开始排气排便时间的天数计算，并观察每日排便次数；（3）治疗前及治疗后第3、7天，采取外周静脉血，检测血TG、AMY水平，由本院检验科完成；血肿瘤坏死因子 α（tumor necrosis factor，TNFα）和白介素-6（interleukin，IL-6）水平，采用化学发光法检测，由艾迪康医学检验中心完成。

2.3 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（） 表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 两组一般资料比较 治疗组男21例，女10例；年龄 26～70岁，平均（42.26±7.55）岁；从发病到入院3～20h，平均（10.48±3.31）h；对照组男 20例，女 9 例；年龄 26～69 岁，平均（41.55±6.96）岁，从发病到入院4～19h，平均（10.38±3.24）h。两组患者性别、年龄、病程等一般资料均衡，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

3.2 临床症状缓解时间、肠功能恢复时间和住院时间 与对照组相比，治疗组患者的腹痛、腹胀症状消失时间、肛门恢复排气时间以及平均住院时间均显著缩短（P＜0.05），见表 1。

表1 两组急性胰腺炎患者的临床症状缓解时间及平均住院时间比较（天）

表1 两组急性胰腺炎患者的临床症状缓解时间及平均住院时间比较（天）

注：与对照组比较，*P＜0.05；对照组予西医常规治疗；治疗组予西医常规+柴芍承气汤加味治疗

组别对照组治疗组例数29 31腹痛缓解时间4.2±1.3 2.9±1.2*腹胀缓解时间5.3±1.2 3.5±1.1*恢复排气时间5.5±1.1 3.9±0.9*平均住院时间11.6±2.8 9.7±2.3*

3.3 血TG和AMY水平 入院时两组患者血TG和AMY水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与同组治疗前相比较，在治疗第3天和第7天，两组患者血TG和AMY水平，均显著下降（P＜0.05）。治疗第7天，与同组治疗第3天相比较，两组患者的TG和AMY水平均显著下降（P＜0.05）。在治疗第3天和第7天，与对照组同期相比较，治疗组患者的TG和AMY 水平均显著下降（P＜0.05）。见表2。

表2 两组急性胰腺炎患者治疗前后血TG和AMY水平比较（

表2 两组急性胰腺炎患者治疗前后血TG和AMY水平比较（

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与本组治疗 3 天比较，△P＜0.05；与对照组治疗 3 天比较，▲P＜0.05；与对照组治疗 7 天比较，☆P＜0.05；对照组予西医常规治疗；治疗组予西医常规+柴芍承气汤加味治疗；TG：甘油三酯，AMY：血清淀粉酶

组别对照组治疗前治疗3天治疗7天治疗组治疗前治疗3天治疗7天例数29 TG（mmol/L）AMY（U/L）15.8±4.5 9.9±2.7*3.6±1.3*△659.7±178.3 358.9±146.5*165.9±25.7*△31 16.1±4.7 6.8±2.3*▲2.8±1.1*△☆662.3±188.6 265.2±155.7*▲118.9±18.5*△☆

3.4 两组血TNFα和IL-6水平 入院时两组患者血TNFα和IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与同组治疗前比较，治疗第3天和第7天，两组患者血TNFα和IL-6水平均显著下降（P＜0.05）。治疗第7天，与同组治疗第3天相比较，两组患者血TNFα和IL-6水平均显著下降（P＜0.05）。治疗第3天和第7天，与对照组同期比较，治疗组患者血TNFα 和IL-6水平均显著下降（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组急性胰腺炎患者治疗前后血TNFα和IL-6水平比较（）

表3 两组急性胰腺炎患者治疗前后血TNFα和IL-6水平比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与本组治疗 3 天比较，△P＜0.05；与对照组治疗 3天比较，▲P＜0.05；与对照组治疗 7天比较，☆P＜0.05；对照组予西医常规治疗；治疗组予西医常规+柴芍承气汤加味治疗；TNFa：肿瘤坏死因子α；IL-6：白介素-6

对照组治疗前治疗3天治疗7天治疗组治疗前治疗3天治疗7天29 39.9±7.6 28.3±8.4*19.7±4.7*△57.3±10.2 37.7±6.8*18.1±5.5*△31 40.2±8.1 19.3±7.2*▲10.2±3.9*△☆59.1±10.3 23.1±6.4*▲9.5±2.6*△☆

4 讨论

近年来，在我国急性胰腺炎的病因构成中，虽然胆源性胰腺炎仍是占据首位，但高脂血症性胰腺炎的发病比例明显升高。一项对近十年来急性胰腺炎病因变化的Meta分析显示，高脂血症已成为继胆源性疾病后的胰腺炎的第二大发病原因[1]。胰腺炎在发病过程中，可出现瀑布式级联炎症反应，产生血小板活化因子、IL-1、IL-6等促炎介质和细胞因子导致胰腺进行性损伤[3-5]。TNFα为胰腺损伤的始发因子，可诱导IL-6等炎症因子水平增高，使毛细血管通透性不断升高[6]。而IL-6除可增加血管通透性外，还会加速胰腺坏死，并进一步促进TNFα等炎症因子的释放，形成恶性循环。因此，抑制炎症介质的释放，有助于延缓疾病的进展。本研究中两组患者治疗后IL-6、TNFα均明显降低，且治疗组下降幅度大于对照组，提示柴芍承气汤有助对炎症反应的抑制。

急性胰腺炎过程中，易发生肠屏障功能障碍，使肠黏膜通透性增加，进而导致肠道细菌易位，诱发胰腺坏死组织继发感染，是导致胰腺炎死亡的重要原因[7]。因此，保护肠道黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位，是预防急性胰腺炎并发感染的重要方面。高脂血症性急性胰腺炎属于中医“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”范畴，其病机为气机升降失常，腑气不通，气滞血瘀，其治疗应以攻里通下为大法，辅以理气、活血，清热、解毒等[8]，柴芍承气汤加味是在大承气汤基础上加柴胡、白芍、黄芩、木香、丹参、山楂组成，方中大黄苦寒泻热，祛瘀通便，荡涤胃肠积滞，配伍玄明粉可增强其泄下功能，枳实、厚朴行气导滞，消痞除满，柴胡舒肝胆气滞，配黄芩和解清热，白药柔肝缓急止痛，与大黄配伍可治腹中急痛，与枳实、厚朴相伍可理气和血，以除心下急痛。木香行气止痛；丹参活血化瘀，凉血消痈，山楂消食化积，行气散淤，诸药合用，共凑通腑泄热，理气止痛，活血解毒之功。有助肠道功能恢复，促进肠内有害物质排出，减少肠内毒素的吸收，防止细菌易位。多项研究也证实，柴芍承气汤及其组分能降低肠内压，抑制胰酶分泌及炎症介质释放，改善胰腺微循环，保护肠道屏障功能并抑制肠道菌群易位，防止肠功能衰竭，促进疾病的恢复[9-11]。

本研究结果显示，加用柴芍承气汤加味，能显著改善HLAP患者的腹痛、腹胀等临床症状，促进肠功能恢复，缩短住院时间，且对血清TG、AMY以及炎症因子TNFa和IL-6的降低均有明显作用，有利于患者康复。