经导管介入封堵冠状动脉瘘中期随访—— 冠状动脉CT血管造影的诊断价值

邱萍 程守全 谢冰 张诗文 牛蕤 张宝美 梁妍 刘加立 王志荣 王诚

冠状动脉瘘（coronary artery fistula，CAF）是一类比较罕见的冠状动脉畸形，主要表现为冠状动脉主干或其分支与某一大血管或心腔之间存在异常交通，其发病率约0.002%，占心脏畸形的0.4%[1-2］。外科手术是CAF的传统治疗方法。近年来，经导管介入封堵技术逐渐成熟并广泛应用，具有创伤小、无需体外循环和无需输血等优势[3］。然而，目前关于经导管介入封堵的术后中期随访结果，包括并发症的报道较少，并且有关冠状动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）的术后随访结果较少见。本研究将徐州医科大学附属医院12例行经导管介入封堵的CAF患者术后随访且行冠状动脉CTA检查的结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012年7月至2018年8月在本院行经导管介入封堵的12例CAF患者。纳入标准：（1）年龄＞3岁，体重＞10 kg；（2）经冠状动脉造影或冠状动脉CTA诊断为CAF。排除标准：（1）合并感染性心内膜炎，心腔内有赘生物，或存在其他感染性疾病；（2）封堵器置入处或导管插入路径有血栓形成；（3）合并有其他心脏畸形需行外科手术治疗；（4）合并出血性及血小板减少性疾病或肝肾功能明显异常；（5）美国纽约心脏病协会（American New York heart association，NYHA）心功能Ⅳ级不能耐受手术。所有患者均签署手术知情同意书、CTA检查知情同意书。

1.2 CTA检查方法

所有患者扫描前3～5 min常规舌下含服硝酸甘油1片（0.5 mg）。采用Siemens Somatom Definition双源CT（西门子，德国）扫描，按照标准位置连接心电导连线，先行定位像扫描，再行钙化积分扫描。对比剂剂量根据体重计算，每千克体重给予0.4 g碘（碘海醇350 mgI/ml），经右肘前静脉注射（速率为4.5～5.5 ml/s），对比剂注射完成后以相同的速度注射生理盐水40 ml。采用回顾性心电门控方式扫描，应用人工智能触发扫描系统，在气管隆突下层面选择升主动脉作为兴趣血管，放置感兴趣区监测CT值，当CT值达到设置阈值100 HU，延迟6 s扫描。扫描范围：气管隆突下1.5～2 cm至心脏膈面以下约2 cm，从头向足扫描，扫描过程要求屏气。扫描参数：管电压120 kVp，管电流380～420 mAs（CARE Dose软件自动调整），探测器宽度64 mm×0.6 mm，旋转时间0.33 s，螺距范围0.2～0.5（随心率调整，与最低心率相适应），扫描时间由扫描范围和螺距确定，矩阵512×512[4］。

1.3 介入方法

1.3.1冠状动脉造影 患者取仰卧位，常规消毒，铺巾，成人采用2%利多卡因局部麻醉，儿童采用全身静脉麻醉。穿刺右侧股动脉或右侧桡动脉入径，给予70～100 U/kg肝素，置入5 F或6 F鞘管，行左、右冠状动脉造影，明确冠状动脉有无瘤样扩张、迂曲、畸形，瘘管口途径是否有正常动脉供应心肌及瘘口的解剖形态（大小、引流部位、形态、单发或多发）。所有操作均由同一名医师完成。

1.3.2封堵途径与器材选择 根据造影结果及病变特点选择合适的封堵途径[5-6］。主要途径：（1）静脉逆行入径，通常瘘口大、瘘管长、走行迂曲，建立动-静脉轨通道，封堵装置经股静脉传送鞘送至病变处；（2）动脉顺行入径，通常瘘管短、瘘口小、走行不迂曲，通过股动脉或桡动脉入径经微导管送达瘘管最狭窄处；（3）动脉逆行入径，用于冠状动脉左心室瘘的治疗，经股动脉或桡动脉入径建立动-动脉轨道，采用特殊定制的100 cm输送鞘沿升主动脉-左心室方向将封堵装置送入病变处封堵。根据CAF形态学特征（包括起源、瘘管直径、瘘口位置及大小等）选择国产动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司）或微弹簧圈（美国COOK公司，不可控弹簧圈）封堵[7］。采用PDA封堵器封堵后10～15 min重复造影，若封堵完全，无残余分流，封堵器形态位置良好，邻近冠状动脉分支血流无影响，心电图无改变，无胸痛、胸闷等不适，则释放封堵器。术后撤出导管、导丝，拔除鞘管，压迫穿刺点，以无菌敷料加压包扎。一旦发生胸痛、胸闷等症状及心电图变化，应及时回撤封堵器。

1.4 随访及用药

术后24 h心电监护，复查血常规、尿常规、肌钙蛋白T等，判断术后有无溶血、残余分流、心电图特征性改变等。术后1、3、6、12个月及之后每年复查心电图、超声心动图、冠状动脉CTA等，评估心脏功能，了解封堵疗效及有无并发症发生。术后服用阿司匹林3～5 mg/kg、每日1次（服用6个月），胃肠道反应大或出血风险高的患者可选择服用氯吡格雷75 mg、每日1次（服用6个月）。瘘管粗大、封堵后血流明显缓慢者同服阿司匹林3～5 mg/kg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次（维持1个月，之后改为阿司匹林单种药物）。行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者术后服用阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次，1年后改为长期服用阿司匹林100 mg、每日1次。定期复查凝血功能，注意牙龈、皮肤黏膜、消化道等有无出血。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 24.0统计学软件进行处理，正态分布的计量资料用（±s）表示，非正态分布的资料用中位数（最小值，最大值）表示。

2 结果

12例患者中包括男性7例，女性5例，平均年龄为（49.75±16.44）岁。临床表现为胸闷或伴胸痛者7例，单一胸痛患者1例，胸闷伴气喘者2例，心悸1例，无明显症状者1例。12例患者中5例就诊时发现心脏杂音。4例患者行经胸超声心动图发现CAF，8例患者术前行冠状动脉CTA提示CAF。12例患者均一次封堵成功。其中11例重复造影示供血动脉封堵完全，无残余分流；1例重复造影存在微量残余分流（序号9），患者无明显临床症状。12例患者中3例应用PDA封堵器封堵，9例应用COOK微弹簧圈栓塞。12例患者中2例左前降支-肺动脉瘘患者经右侧桡动脉入径同期行经导管介入封堵及PCI（序号5、11，表1）。

表1 12例患者临床资料

所有患者均进行术后定期随访，中位随访时间为3.5年（1个月～6年），11例患者的临床症状（胸闷、胸痛、气喘或心悸等）得到不同程度缓解，心功能较前好转（NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅱ级），其中4例患者心脏杂音不同程度减弱或消失；另1例初诊时无明显症状，随访时亦无明显症状。8例患者复查冠状动脉CTA，其中1例右冠状动脉-左心室瘘患者行选择性冠状动脉造影示，右冠状动脉异常粗大、迂曲，远段不规则瘤样扩张，瘘口直径4～5 mm，从左心室后壁引流入左心室腔，应用PDA封堵器进行封堵，术后10 min重复造影示无残余分流（序号12，图1～2）。本例患者术后1周因突发胸痛、胸闷、晕厥再次入院，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置（序号12，图3），肌钙蛋白160.60 ng/L，冠状动脉CTA示PDA封堵器位置良好，右冠状动脉管腔明显扩张伴大量血栓形成（图4）。予以抗凝、抗血小板等治疗后肌钙蛋白T恢复正常。患者拒绝行冠状动脉造影检查，病情平稳后出院。另1例右冠状动脉-左心室瘘患者术后5年复查冠状动脉CTA示右冠状动脉明显增粗、扩张，呈“腊肠样”，管腔内可见细小、不连续对比剂填充，瘘口处封堵器形态位置良好，未见残余分流（序号2，图5）。追问病史，本例患者一直无明显胸痛或胸闷症状。复查超声心动图未示节段性室壁运动异常，心功能良好（NYHA心功能分级Ⅰ级）。患者拒绝行进一步检查，未予特殊处理，继续随诊观察。另1例多发冠状动脉-肺动脉瘘患者术后1年复查冠状动脉CTA示瘘口基本封堵完全，瘤样扩张内无对比剂充盈，仍有细小瘘口连接于肺动脉，有微量残余分流，但无血流动力学影响（序号9，图6～8）。本例患者无明显临床症状，未再次行封堵治疗。余5例患者随访冠状动脉CTA示封堵装置无移位，供血动脉未见血栓形成，无明显残余分流。

图1 右冠状动脉-左心室瘘患者冠状动脉造影示，右冠状动脉异常粗大、迂曲，远段不规则瘤样扩张，瘘口直径约4～5 mm，从左心室后壁引流入左心室腔（序号12）

图2 选用10 mm PDA封堵器封堵，10 min后重复造影示无残余分流（序号12）

图3 患者术后1周再次入院心电图示，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置（序号12）

3 讨论

CAF是一种罕见的冠状动脉畸形，超过90%是先天性[8］。多达50%～60%的CAF起源于右冠状动脉，35%～40%起源于左前降支，5%～20%起源于左回旋支；约59%起源于双侧冠状动脉[1-2，9］。通常74%～90%为单一瘘管，10.7%～16%为多瘘管并存，其中双侧冠状动脉约占5%[2，8］。约90%引流入右心系统（其中引流入右心室的CAF约占40%），约10%引流入左心系统[1，10］。本研究中，3例起源于右冠状动脉，6例起源于左冠状动脉（其中5例起源于左前降支），3例同起源于左冠状动脉及右冠状动脉，与上述文献有所不同，原因可能与例数较少有关。本研究中8例（占66.7%）患者瘘口位于主肺动脉，与国内大规模多中心人群冠状动脉CTA检查结果一致[10］。

图4 患者再次入院行冠状动脉CT血管造影示，右冠状动脉管腔明显扩张伴大量低密度充盈缺损，考虑为亚急性血栓形成，管腔内似见不规则细小线状对比剂充盈（序号12）

图5 右冠状动脉左心室瘘患者术后5年复查冠状动脉CT血管造影示，右冠状动脉明显增粗、扩张、迂曲，呈“腊肠样”，管腔内可见细小、不连续对比剂填充，瘘口处封堵器形态位置良好，未见残余分流（序号2）

图6 多发冠状动脉-肺动脉瘘患者行选择性冠状动脉造影示，左前降支近段发出粗大、迂曲供血动脉，其中段有两处巨大瘤样扩张，右冠状动脉有2个较大分支参与供血（序号9）

图7 多发冠状动脉-肺动脉瘘患者总共送入10枚微弹簧圈栓塞左、右冠状动脉供血分支，10 min后重复造影示无明显残余分流（序号9）

图8 多发冠状动脉-肺动脉瘘患者术后1年复查冠状动脉CT血管造影示，瘘口基本封堵完全，瘤样扩张内无对比剂充盈，仍有细小瘘口连接于肺动脉，但无血流动力学影响（序号9）

近年来，随着冠状动脉CTA检查的广泛应用，CAF的检出率逐渐增高[11-13］。相对于其他无创性诊断方法，冠状动脉CTA的优势在于具有极高的时间和空间分辨率，而且能够以三维方式清晰显示冠状动脉解剖结构和病理改变，能清晰显示供血动脉起源、瘘管走行、瘘口位置及大小等细节，具有极高的临床应用价值[14］。并且由于其无创特性，价格相对便宜（相较于冠状动脉造影），检查时间短，可在CAF术前诊断及术后随访中发挥重要作用。与CAF诊断的“金标准”冠状动脉造影相比，冠状动脉CTA的不足之处是具有一定的假阴性率，对于较细小的冠状动脉分支显示清晰程度不如冠状动脉造影。另外，目前即使是三维CT成像，显像仍为静态，对于CAF（尤其是多发瘘管）血流方向的判断甚至进一步了解血流动力学改变的能力略显不足，将来四维成像技术发展成熟可能弥补。由于我国特殊国情，绝大多数患者不愿意行冠状动脉造影复查，且国内系列研究多数采用电话随访，心电图、X线胸片和超声心动图等常规检查可能会遗漏很多重要的并发症。例如，本研究中1例患者（序号12）术后1周出现胸痛、胸闷、晕厥，复查心电图仅为非特异性下壁导联T波改变，超声心动图未见明显异常，而冠状动脉CTA示冠状动脉内血栓形成；另1例患者为右冠状动脉-左心室瘘（序号2），术后5年复查冠状动脉CTA示右冠状动脉明显增粗、扩张、迂曲，呈“腊肠样”，管腔内可见细小、不连续对比剂填充，瘘口处封堵器形态位置良好，未见残余分流，追问病史，患者一直无明显胸痛或胸闷症状。所以，CAF封堵术后如患者不能行冠状动脉造影检查，冠状动脉CTA可作为首选诊断方法。

经导管介入封堵CAF术后并发症包括：冠状动脉血栓形成、冠状动脉夹层、封堵装置脱落、术后残余分流、溶血、感染性心内膜炎、外周血管并发症等[6，10］。其中冠状动脉内血栓形成后可导致急性心肌梗死，具有一定的致死率和致残率，故一直为学术界所关注。Gowda等[15］研究结果显示，7例干预治疗组中（6例采用介入封堵治疗，1例采用外科手术治疗），1例术后24 h内突发胸痛，冠状动脉造影示血栓形成，余6例无明显症状，随访冠状动脉造影2例（1例为术后第6年，1例为术后第9年）出现血栓形成。Cheung等[16］研究显示，41例外科矫治的患者中有21例行冠状动脉造影检查，随访均无症状，6例有不同程度狭窄及侧支循环供血（其中4例冠状动脉造影示线状或完全血栓形成），4例残余瘘、复发瘘（无明显分流）。本研究中2例右冠状动脉-左心室瘘的患者在封堵术后均出现右冠状动脉血栓形成，1例发生于术后1周（亚急性期），另1例时间不明确。这2例患者均为成年，供血动脉均粗大、迂曲，均为冠状动脉远段瘘。这类大型远段CAF封堵后，扩张的冠状动脉内血流速度即刻减慢。另外，介入操作的损伤很可能是冠状动脉内血栓形成的原因。相关文献报道，大型远段CAF患者经导管介入治疗可能并发血栓形成，伴近段冠状动脉扩张、迂曲且术后未服用抗凝药物的患者出现血栓形成风险增加[8，15，17-18］。本研究中2例患者具有以上危险因素。部分血栓形成的患者并无明显临床症状[15］，本研究中有1例患者即如此，这是否与血栓形成过程的慢性化以及部分形成侧支循环有关，还有待于进一步观察。

封堵术后如何有效地抗栓治疗目前仍无定论。Gowda等[17］研究中16例患者有12例术后均给予口服抗凝药（3个月～6.7年），有3例患者冠状动脉血栓形成，均为大型远段CAF，其中2例口服抗凝药，另1例未服用，提示单纯抗凝治疗对部分患者是有效的，但仍不能完全预防血栓形成。本研究中2例血栓形成患者中1例采用双联抗血小板治疗，1例采用阿司匹林单抗血小板治疗，均出现血栓形成，说明对此类大型远段CAF封堵后单抗或双抗血小板治疗力度也可能是不足的。如果患者出血风险低，双抗血小板联合抗凝治疗可能是预防冠状动脉血栓形成的有效方法，具体治疗时间及方法需进一步扩大样本量观察和研究。

CAF封堵术后残余分流的问题亦需重视。有研究提示，术后存在残余分流与患者临床症状不能缓解相关，往往需要再次栓塞[3］。本研究中1例患者术后1年复查冠状动脉CTA示，冠状动脉细小分支与肺动脉相通，分流口较小，患者无症状，故未再进一步治疗。这提示在发现残余分流方面冠状动脉CTA亦具有重要的诊断价值。

根据本研究可得出以下结论：（1）经导管介入封堵CAF中期随访结果良好，但术后存在供血冠状动脉血栓形成及残余分流的风险。血栓形成的高危因素可能包括：成年患者，大型远段CAF伴近段冠状动脉扩张、迂曲，术后未服用抗凝药物。部分血栓形成患者无症状。（2）冠状动脉CTA能清晰显示冠状动脉血管的解剖结构、病理改变、封堵器位置及有无残余分流等，在术后随访中具有重要的诊断价值。

本研究的不足之处在于样本量较小，随访时间相对较短，且并非全部患者均复查冠状动脉CTA，今后需要更大规模及更长时间的全面随访观察进一步了解介入封堵效果。