国内首例经导管主动脉瓣置入Edwards SAPIEN 3瓣膜

张源 潘文治 周达新 管丽华 张晓春 张蕾 陈莎莎 陈丹丹 李明飞 葛均波

经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation， TAVI）是主动脉瓣狭窄的有效治疗手段，已成为外科主动脉瓣置换术手术禁忌或高危患者的一线治疗手段。在我国，TAVI正在逐步开展，普遍使用的是国产自膨胀式瓣膜[1］。随着人工瓣膜器械的不断改良，爱德华瓣膜公司（Edwards Lifescience ）也推出了SAPIEN系列的最新一代产品 SAPIEN 3。SAPIEN 3 的低瓣周漏发生率、低血管并发症发生率及低死亡率已在多项国际临床研究中得到证实[2-3］。近期复旦大学附属中山医院TAVI团队完成国内首例SAPIEN 3的TAVI，报道如下。

1 临床资料

患者 女，85岁。因“4个月内反复晕厥4次”于2018年5月10日就诊于复旦大学附属中山医院。既往有阵发性心房颤动、高血压病、腔隙性脑梗死病史。入院查体：体型瘦弱，血压133/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），颈静脉不充盈，心界向左下扩大，心率135次/min，律齐，胸骨右缘第2肋间闻及 4/6 级收缩期杂音，腹部查体未见异常，四肢外周动脉搏动弱，双下肢无水肿。实验室检查示：肝、肾功能正常。超声心动图示：主动脉瓣显著增厚、钙化伴重度狭窄，连续多普勒估测平均跨瓣压差60 mmHg，主动脉瓣环内径为20 mm，左心房内径37 mm，左心室舒张末期内径38 mm，室间隔厚度13 mm，左心室射血分数 70% 。CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA） 示：主动脉瓣椭圆形瓣环，瓣环长径 24.9 mm，短径20.0 mm（ 图 1） ，右股动脉最小内径6.0 mm。冠状动脉造影未见明显狭窄。入院诊断：重度主动脉瓣狭窄，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级，阵发性心房颤动，高血压病，腔隙性脑梗死。美国胸外科医师协会（ Society of Thoracic Surgeons，STS）外科手术风险评分为7.41%，logistic EuroSCORE评分为 10.74%， 虚弱指数为3。

图1 CT血管造影示主动脉瓣环形状并测量内径 A.主动脉瓣椭圆形瓣环，瓣环长径 24.9 mm，短径 20.0 mm， 周长71.7 mm；B.主动脉窦部大小为30.1 mm×30.2 mm×29.0 mm； C.左冠状动脉开口距离瓣环 11.1 mm；D.右冠状动脉开口距离瓣环 15.5 mm

患者于杂交手术室，静脉复合麻醉下，在经食管超声心动图引导下行TAVI。常规消毒铺巾，分别穿刺并置入6 F动脉鞘于左侧股动、静脉。经左侧股静脉放置临时起搏器导管于右心室心尖部，经左侧股动脉鞘管放置猪尾导管至主动脉无冠窦。穿刺右侧股动脉，预先放置 Proglide 动脉缝合装置（雅培公司，美国），随后置入9 F动脉鞘管。经9 F鞘管送加硬导丝至胸腹主动脉，退出9 F鞘管，再缓慢置入14 F动脉鞘管至胸主动脉。经14 F鞘管送 Amplatzer L导管及 J 形导丝至主动脉根部，交换导丝为直头导丝。将直头导丝送入左心室，后送入 Amplatzer L导管至左心室。将 Amplatzer L导管及左股动脉处的猪尾导管与压力器连接，同时记录主动脉及左心室内压力曲线，测得跨瓣压差为79 mmHg。退出 Amplatzer L导管，交换为猪尾导管。取出加硬导丝并进行塑形，使其远端形成2～3个圆圈，圆圈的直径略小于左心室内径。将加硬导丝经猪尾导管送至左心室，并使其末端形成圆圈状，以加强其固定性及支撑力。经14 F鞘管送入爱德华球囊扩张导管（20 mm×40 mm） 至主动脉瓣环处行主动脉瓣扩张，球囊扩张同时以180 次/min 快速起搏（当收缩压降至 60 mmHg以下时开始扩张）。结合术前CTA和超声心动图测得的瓣环直径大小，选择并装配爱德华经导管主动脉瓣瓣膜（SAPIEN 3，23 mm）及输送系统，经加硬导丝送入装备好瓣膜的导管输送系统至主动脉瓣环处，在猪尾导管协助定位，主动脉根部造影协助指引下球囊扩张逐渐打开瓣膜支架，支架释放后，冠状动脉开口未受影响，轻微主动脉瓣反流（图2）。经食管超声心动图提示二尖瓣开闭不受影响，人工主动脉瓣膜工作良好，轻微瓣周漏。记录主动脉及左心室内压力曲线，测量跨瓣压差为0 mmHg。拔除14 F鞘管，使用预放的 Proglide 缝合14 F鞘管处动脉穿刺点。造影显示右侧股动脉无出血、夹层。缝合皮下组织及皮肤。以Angio-seal血管闭合器闭合左侧股动脉穿刺处。保留临时起搏器导线，余穿刺点加压包扎。静脉应用抗生素 3 d。术中静脉给予普通肝素5000 U。术后送入监护室，48 h后转入普通病房，术后6 d出院，无传导阻滞及血管并发症发生。出院前评估显示患者症状明显改善，NYHA心功能提高至Ⅱ级；超声心动图示人工瓣膜状态良好，跨瓣压差明显减少，轻微瓣周漏，心功能改善；氨基末端脑钠肽前体水平也明显下降（表1）。术后口服阿司匹林（100 mg、每日1次 ）和氯吡格雷（75 mg、每日1次），维持3个月 。术后1个月随访，NYHA心功能稳定在Ⅱ级，超声心动图示人工瓣膜状态良好，最大跨瓣压差19 mmHg，平均跨瓣压差9 mmHg，轻度瓣周漏，估测瓣口面积1.9 cm2。

2 讨论

球囊扩张式瓣膜是最早应用于TAVI的瓣膜，爱德华公司先后研发了SAPIEN THV 、SAPIEN XT 瓣膜及最新一代球囊扩张式瓣膜 Edwards SAPIEN 3[2，4］。SAPIEN 3采用优化的钴铬合金框架（允许小尺寸输送系统及更好的支撑力），牛心包小叶和聚对苯二甲酸乙二醇酯裙边密封。SAPIEN 3比以前的球囊扩张式瓣膜都要长，瓣膜直径为23 mm、26 mm和 29 mm 的 SAPIEN 3 长度分别为18 mm、20 mm和 22.5 mm。SAPIEN 3输送系统提供了一个更稳定的平台，可以控制人工瓣膜的同轴性和准确定位。 输送系统的尺寸也小于上一代瓣膜，分别为14 F（≤26 mm SAPIEN 3）和16 F（29 mm SAPIEN 3）可膨胀式输送鞘。 输送系统包含一个中央球囊标记，这是球囊扩张期间定位的主要标记。

图2 术中数字减影血管造影图像 A.升主动脉根部造影，猪尾导管放在右冠窦底，三个窦位于一个平面且右冠窦处于中间位置；B.预先球囊扩张，同时主动脉根部造影；C.扩张球囊释放瓣膜；D.瓣膜释放后造影，位置满意，无瓣周漏

表1 患者术后相关指标的变化

SAPIEN 3的临床研究结果非常出色。 2014年Webb等[3］报道了150例接受 SAPIEN 3置入术患者，平均年龄为（83.6±5.0）岁，STS评分为（7.4±4.5）%，logistic EuroSCORE （21.6±12.3）%，64.0%患者选择经股动脉入径，30 d时无或轻微瓣周漏发生率为96.4%，中度瓣周漏为3.5%，无患者发生严重的主动脉瓣反流；在logistic回归分析中，经股动脉置入与低死亡率（2.1%）、无致残性卒中（0.0）相关，完全经皮进入与闭合率（95.8%）相关，非股动脉置入入径与较高的死亡率（11.6%）及卒中发生率（5.6%）相关。PARTNER ⅡSAPIEN 3 trial 研究[5］与既往SAPIEN瓣膜临床试验相比，新的SAPIEN 3置入术后手术并发症发生率低，包括主动脉瓣环破裂、冠状动脉闭塞、瓣膜栓塞或瓣中瓣置入发生率低，瓣周漏发生率低，中度以上瓣周漏仅为3.4%，无重度瓣周漏。SOURCE 3注册研究[6］是目前使用SAPIEN 3的最新数据集。该研究30 d结果证实，经股动脉置入的全因死亡率低于非经股动脉入径患者，这可能与30 d不良事件（包括致残性卒中）以及持续的血流动力学改善相关，且其中超过轻度瓣周漏（3.1%）的比率非常低。

SAPIEN 3的新设计特点、手术过程改进、操作者经验的积累和改进的患者筛选均为其临床研究结果良好的原因。SAPIEN 3置入术后死亡率低，这与瓣膜的新设计有关。SAPIEN 3的瓣膜支架一开始并非附着在输送系统球囊之上，而是在球囊的远心端，当输送系统推出引导鞘管后，再把瓣膜支架推到球囊上，这样设计可以减少输送系统的尺寸，同时钴铬框架设计允许一个较小的卷曲外形（18～21 F外径），可以插入14～16 F的可扩展护套，这增加了经股动脉入径患者的百分比。SAPIEN 3死亡率降低还可能与定位的容易性有关。SAPIEN 3的长度稍长且气囊充气特征允许一定程度的“自动居中”，其输送系统的近心端能调弯，可保持与升主动脉更好的同轴性；输送系统分层设计使得通过旋钮可精细控制瓣膜支架定位的深度。此外，SAPIEN 3置入术后瓣周漏发生率低，反映了外部裙边密封的好处。既往对SAPIEN的研究表明球囊后扩张和卒中相关[7］，而SAPIEN 3的卒中发生率低于以前的瓣膜，可能有以下几方面原因：（1）SAPIEN 3输送系统更大的主动屈曲导致更少的主动脉弓损伤；（2）SAPIEN 3的裙边设计在降低瓣周漏的同时降低了对扩张后的需要，这反过来可以减少卒中的可能性。

值得注意的是，PARTNER Ⅱ研究[8］中SAPIEN 3术后新的永久性起搏器植入比率稍高于早期SAPIEN瓣膜的结果，这可能与多种因素有关。SAPIEN 3的支架结构比以前的系列要长，最终置入的位置可能更低，增加了传导系统损伤的可能。最近一项研究显示，SAPIEN 3的置入深度和超大尺寸是植入新型永久性起搏器的独立预测因子，提示选择不太大的瓣膜及偏高位置可能会降低起搏器植入率[9］。采用这种策略，一项对欧洲101例中度危险分层患者的分析表明，SAPIEN 3置入后需植入心脏起搏器的发生率很低[10］。

本例患者SAPIEN 3置入术为国内首例，未出现并发症，只有轻微瓣周漏，术后症状明显改善。本例手术成功标志着SAPIEN 3 瓣膜开始在国内应用，同时也开启SAPIEN 3 瓣膜中国上市前临床注册研究。新一代的瓣膜将进一步提高TAVI的安全性，显著降低并发症发生率，将使得TAVI能向更低危的、更年轻的主动脉瓣狭窄患者推广应用。