零射线下应用倒U法联合普通弯法行射频消融治疗特发性右心室流出道室性期前收缩的效果分析

张涛 王云龙 梁卓 韩智红 赵华 任学军

对于症状明显且药物治疗效果不佳的特发性右心室流出道（right ventricular outfl ow tract，RVOT）室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs），射频消融是一种安全、有效的治疗方法[1-4］。但传统消融需借助X线透视来操作和定位导管，长期X线暴露存在诸多弊端及风险[5-8］。同时，传统X线指导下仅能提供心脏二维影像，需多体位投照反映导管与邻近解剖结构的位置关系。而三维电解剖标测系统的应用、压力导管的问世及导管操作方法的改进，使得X线暴露时间显著减少，甚至可实现全程无射线（零射线）操作[9-12］。近几年，采用倒U法经肺动脉瓣上消融RVOT VAs被越来越多地研究和报道[13-15］。本研究旨在探讨在零射线下应用倒U法联合普通弯法行射频消融治疗RVOT室性期前收缩（premature ventricular contraction，PVC）的有效性及安全性。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料用（）表示，两组间比较用 t检验，多组间比较用方差分析，组间两两比较采用Dunnett-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1 对象与方法

1.1 一般资料

连续纳入2017年6月至2017年12月在首都医科大学附属北京安贞医院行射频消融治疗的45例PVC患者。此45例患者中有4例最终于主动脉窦内消融成功，2例在标测左、右心室及心脏大静脉后仍不能成功消融，2例需要在透视下送入Swarzs长鞘管至RVOT以协助导管完成倒U，1例因股静脉迂曲需在X线透视下调整导管以通过畸形处血管。最终有36例患者入选。纳入标准：（1）术前PVC体表心电图监测考虑起源于RVOT的可能性大（PVC表现为左束支传导阻滞，电轴向下，胸导联移行≥V3）；（2）所有患者均有不同程度的心悸、胸闷等症状；（3）曾服用1～3种抗心律失常药物治疗均无效；（4）常规体格检查、超声心动图检查等均未发现右心室结构异常；（5）术前12导联窦性体表心电图检查大致正常。排除标准：严重心、肺、肝、肾功能不全及凝血功能障碍不能耐受手术者，超声心动图提示有致心律失常性右心室心肌病者。本研究通过了本院伦理委员会批准。所有患者术前均签署知情同意书，并停用抗心律失常药物至少5个半衰期。

1.2 电生理检查、标测和消融

应用Bard电生理记录系统记录患者窦性心律和PVC发生时心电图，术前确保准确放置心电图电极片，心内双极电图滤波为30～500 Hz，单极电图滤波为1～500 Hz。用1%利多卡因局部麻醉常规穿刺右侧股静脉入径，置入8 F动脉鞘，术中根据PVC发作情况酌情给予静脉滴注异丙肾上腺素（2～5 μg/min）[16］。根据术前体表心电图初步定位，送入Smart Touch压力监测导管（美国强生公司），采用三维电解剖系统（CARTO，美国强生公司）全程跟踪导管走向。到达下腔静脉后轻微回撤导管且做压力校零处理，导管前进过程中如显示压力过高（＞50 g），则旋转导管后继续前送导管。当心内电图记录到A波时，说明导管进入右心房，这时在三维系统左前斜和右前斜监测下，继续前送导管2～3 cm并向三尖瓣环方向打弯标记希氏束电位并进入右心室。调整导管至希氏束水平后，顺时针旋转并打弯导管使其进入RVOT，首先应用普通弯法进行RVOT建模和激动标测（可能包括肺动脉窦内）。结合起搏标测方法协助PVC定位，起搏标测时起搏周长为500 ms，刺激电流为起搏阈值+1 mA，较好的起搏标测结果定义为≥11个导联的起搏心电图与自身PVC心电图相同。然后将压力监测导管送入右肺动脉开口附近，打大弯同时逆时针旋转导管使其呈倒U形进入肺动脉窦（通常是肺动脉左窦），开始行肺动脉瓣上激动标测，通过逆、顺时针旋转并适当推送导管可分别送达肺动脉前窦及右窦，结合起搏标测方法协助PVC定位。比较普通弯法RVOT激动标测和倒U法肺动脉瓣上激动标测最早激动点情况，如倒U法最早激动点早于或同于普通弯法，则首先于倒U状态下消融，无效则在普通弯法最早激动点消融；如倒U法激动标测晚于普通弯法，则首先采用普通弯法消融，无效则于倒U法最早激动点处消融。采用温控法消融，设定消融温度为55 ℃，功率为30～35 W。如果放电开始10 s内VAs消失或明显减少，则持续放电60～90 s，并在其四周行补点消融，每点60 s，否则停止放电。

1.3 判断标准

术中进行RVOT建模，并将RVOT分为间隔和游离壁[1］。消融即刻成功标准为消融后观察20 min VAs消失，且静脉滴注异丙肾上腺素（2～5 μg/min）不能诱发VAs。长期成功标准为术后随访3个月，停用抗心律失常药物情况下心悸等VAs相关症状消失，动态心电图监测至少24 h，未见同形态VAs或负荷减少90%以上[16］。

（1）坚持因地制宜、科学规范化发展。在此过程中应该重视结合自身资源，明确产业特点，积极深入干果经济林产业建设，重视发展与本地区经济同步的产业。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS 19.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例（比）表示。

纳入标准：（1）单节段单侧腰椎间盘突出症；（2）年龄＜22岁；（3）所有影像学检查提示腰椎稳定性好；（4）不伴侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚钙化；（5）经保守治疗至少3个月无效。

2 结果

2.1 36例患者基线资料

所有36例患者均采用Smart Touch压力监测导管标测及消融，无长鞘管支撑。36例患者中有31例应用倒U法激动标测最早激动点早于或同于普通弯法，其中26例最早激动点位于间隔部，5例最早激动点位于游离壁。以上31例患者采用倒U法放电后有30例PVC消融成功（图1），另1例消融无效，其位置位于前间隔，最终通过普通弯法消融成功（图2）。36例患者中另5例患者应用普通弯法激动标测最早激动点早于倒U法，其中4例最早激动点位于游离壁，1例最早激动点位于间隔部（图3）。此5例患者经普通弯法放电后有3例PVC消融成功；1例消融后PVC消失，但观察时PVC恢复，最终应用倒U法补充消融后PVC消失；另1例消融无效，位于游离壁，导管难以稳定接触心肌，最终通过倒U法消融成功。

表1 36例患者基线资料

2.2 消融及随访情况

36例PVC患者于RVOT零射线消融成功，其中有28例PVC表现为术中自发，8例静脉滴注异丙肾上腺素后出现PVC。所有患者平均手术时间为（62.0±14.8）min，其中男性15例（15/36）、女性21例（21/36），平均年龄为（46.7±16.7）岁，症状持续时间为（12.4±6.3）个月，24 h平均PVC次数为（19 442.0±6 117.1）次，合并室性心动过速6例（6/36），合并左心室扩大（考虑为PVC所致的心动过速心肌病）4例（4/36），左心室射血分数为（63.4±6.2）%，曾服用抗心律失常药物种类为（1.8±0.7）种（表1）。

图1 右心室流出道间隔部室性期前收缩肺动脉瓣上消融情况 A.倒U法标测肺动脉瓣上最早激动点领先QRS波39 ms；B.瓣上成功消融靶点处起搏心电图与自身室性期前收缩QRS波形一致；C.右心室流出道激动图及成功消融靶点处导管形态；D.普通弯法标测右心室流出道最早激动点领先QRS波33 ms；E.靶点处起搏心电图与自身QRS波形不一致；F.右心室流出道激动图及靶点处导管形态

术后随访所有患者均无卒中、心脏压塞、冠状动脉损伤、急性心肌梗死或心脏瓣膜损伤等发生。术后3个月复查24 h动态心电图及随访，35例患者停用抗心律失常药物且无再次PVC发作。另1例患者（图2所示患者）术后停用抗心律失常药物3 d再次出现频发PVC，形态较前发生变化，半个月后再次行射频消融，先后在零射线下标测RVOT（普通弯法及倒U法）和左心室流出道，最终用普通弯法于RVOT前间隔消融成功，术后随访1个月无PVC再次发生（图4）。

图2 右心室流出道间隔部室性期前收缩消融情况 A.倒U法标测肺动脉瓣上最早激动点领先QRS波27 ms，靶点处消融无效；B.靶点处起搏心电图；C.右心室流出道激动图及靶点处导管形态；D.普通弯法标测右心室流出道最早激动点领先QRS波25 ms，最终于靶点处消融成功；E.靶点处起搏心电图；F.右心室流出道激动图及靶点处导管形态

图3 右心室流出道间隔部室性期前收缩消融情况 A.倒U法标测肺动脉瓣上最早激动点领先QRS波20 ms；B.靶点处起搏心电图；C.右心室流出道激动图及靶点处导管形态；D.普通弯法标测右心室流出道最早激动点（成功消融靶点）领先QRS波23 ms；E.靶点处起搏心电图；F.右心室流出道激动图及靶点处导管形态

3 讨论

特发性VAs是最常见的心律失常之一，其中大多数起源于心室流出道，尤其是RVOT。射频消融是治疗特发性心室流出道VAs最有效的方法，且成功率较高[1-2］。既往射频消融必须在X线透视下进行，而X线电离辐射可能对皮肤、晶体、甲状腺、造血系统、生殖系统等造成损伤，甚至提高肿瘤发生率及导致基因改变[5-6］。有研究报道在射频消融过程中，X线曝光时间累计60 min以上，恶性肿瘤发生率为0.03%～0.23%[17］。因此，对零射线射频消融的尝试从未停止过。首先，三维电解剖标测系统的问世及日益成熟，使零射线下射频消融成为可能。在三维标测系统下不仅可显示消融导管，而且可将心腔结构构建出来，从而使术者不用射线即可达到“可视化”。此外，压力监测导管的问世使零射线射频消融变得安全有效，通过提供准确的接触压力，不但可避免不必要的X线曝光，而且可避免不当操作造成的心脏穿孔等风险[18-19］。近几年，经肺动脉瓣上射频消融流出道VAs被越来越多地研究和报道[13-15］。Zhang等[14］研究发现对于心电图考虑起源于RVOT的VAs患者只通过倒U法在肺动脉瓣上标测和消融即可达到90%的成功率。在RVOT尤其是游离壁区域使用普通弯法进行标测、消融时，由于导管稳定性差，术中有时需要透视观察导管形态及张力，以避免心脏穿孔，尤其当使用非压力监测导管时更是如此。而倒U法肺动脉瓣上标测消融时导管贴靠稳定，无导管刺激相关性VAs，并且导管压力能保持基本稳定，这使得零射线射频消融RVOT PVC变得简单且安全有效。肺动脉瓣上消融特别是对起源于RVOT游离壁和复发的VAs优势就更为明显。本研究中2例起源于RVOT游离壁的PVC患者，虽然普通弯法激动标测最早激动点早于倒U法，但由于局部导管接触不稳定而不能有效消融，最后通过倒U法消融成功。而这种情况在倒U法问世以前，通过反复调整导管也可能消融成功，但手术时间及消融导致心肌穿孔的风险也会明显增加。

图4 图2所示患者术后复发再次消融情况 A.倒U法标测肺动脉瓣上最早激动点领先QRS波25 ms；B.右心室流出道激动图及靶点处导管形态；C.普通弯法标测右心室流出道最早激动点（成功消融靶点）领先QRS波27 ms；D.右心室流出道激动图及靶点处导管形态

总之，由于新技术及倒U标测法的应用，零射线射频消融治疗特发性RVOT PVC在大部分病例中能成功实施。但本研究病例数尚少，能否大力推广仍有待进一步探讨。零射线的实现同时依赖术者的经验、导管操作技巧等多方面因素，零射线应该是在保证安全有效的前提下进行尝试，而不应该为了盲目追求零射线而增加手术风险和影响手术效果。