经皮椎弓根螺钉微创治疗中老年单节胸腰段椎体骨折的临床研究

葛俊华 蒋仕林 刘大林* 陈韶峰 林鋆 徐宇江 陆胤燊 占先方 巴桑

1 上海市大华医院 上海市 200237

2 萨迦县人民医院 西藏日喀则 857800

胸腰段椎体由于其解剖的特殊性，容易由传导暴力造成损伤，致使椎体骨折，胸腰段脊柱骨折约占脊柱骨折总数的75%，为脊柱最常见的骨折[1]，目前针对中老年人胸腰段椎体骨折的手术治疗方案有经皮椎体成形、经皮椎体后凸成形、开放性椎弓根螺钉内固定和经皮椎弓根螺钉内固定术。鉴于椎体成形术的某些致命并发症和开放性椎弓根螺钉内固定术的手术创伤大，本院倾向于使用经皮椎弓根螺钉内固定术治疗中老年胸腰段椎体骨折，并通过精密的术前计划，放宽合并脊柱旋转畸形和骨质疏松患者的手术指征。我院自2015年7月～2017年12月共收治40例单节胸腰段椎体压缩性骨折患者，予以经皮椎弓根螺钉内固定术，随访，平均12.6个月，疗效满意，进行回顾性分析，现报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

自2015年7月～2017年12月共收治40例单节胸腰段椎体压缩性骨折患者，胸11椎体骨折2例，胸12椎体骨折14例，腰1椎体骨折19例，腰2椎体骨折5例，均为AO分型的A型骨折，男性患者9例，女性患者31例，年龄47岁～86岁，平均68.2岁。

1.2 入选标准：

纳入标准 ①单节胸腰段椎体压缩性骨折；②外伤后无神经症状；③椎体前、中柱压缩程度<2/3；④年龄均大于44岁；⑤患者手术意愿强烈，不愿卧床或长期佩戴支具。排除标准：①合并神经症状或术前影像提示椎管内明显后凸压迫并导致神经症状；②爆裂性骨折；③陈旧性胸腰段骨折；④凝血功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 拟定脊柱旋转畸形患者术中体表定位方案

分别单独定位上下椎体的进钉点，根据椎体的旋转方向反向侧翻手术床致目标椎体大致在水平位，灵活矢状位和冠状位旋转“C”臂进行微调，拍出目标椎体的标准正侧位片，根据“C”臂的角度目测目标椎体的旋转角度，1枚克氏针跨过棘突连线投影通过“椎弓根根部的点”中心，2枚克氏针位于棘突两侧分别平行于两侧的眼睛侧缘切线并通过眼睛中心，投影线的交点即为体表进钉点，同样方法定位另一个椎体的进钉点。

1.3.2 术前影像学测量

前通过CT轴位片测量进针点与皮肤的深度、椎弓根螺钉置入顶端至皮肤的深度、椎弓根是否完整、内聚角度、椎弓根最窄处直径、脊柱旋转方向等，以便术中确定进针、攻丝、置钉深度及置钉直径。

1.3.3 复位方法

手术床体位复位，辅助撑开器撑开法。撑开器抵住钉尾稍加压撑开并维持，同时调节电动手术床，使胸部及尾部升高，过伸间接复位脊柱，利用前纵韧带的牵拉作用以复位骨折椎的前柱及中柱，矫正后凸畸形、恢复伤椎及椎间隙正常高度。

1.3.4 手术方法

气管插管全身麻醉，俯卧于多功能透光手术床，伤椎对准腰桥，悬空腹部。术前定位：将C型臂X线机正位投射，定位伤椎相邻上、下椎体的椎弓根部位，即透视像的“椎弓根根部的点”部位。垂直棘突连线，用2枚平行克氏针投射线通过“椎弓根根部的点”中心；再置2枚克氏针平行于棘突连线，使克氏针投影通过眼睛中心，两投影线的交点即为进椎弓根点。记号笔做好标记。若脊柱存在侧凸旋转畸形，则分别单独定位上下椎体的进钉点，根据椎体的旋转方向反向侧翻手术床致目标椎体大致在水平位，灵活矢状位和冠状位旋转“C”臂进行微调，拍出目标椎体的标准正侧位片，根据“C”臂的角度目测目标椎体的旋转角度，1枚克氏针跨过棘突连线投影通过“椎弓根根部的点”中心，2枚克氏针位于棘突两侧分别平行于两侧的眼睛侧缘切线并通过眼睛中心，投影线的交点即为体表进钉点，同样方法定位另一个椎体的进钉点，记号笔做好标记。腰背部常规消毒铺巾，用尖刀于定位点各行约2cm小切口，根据术前椎体轴位CT测量钉道方向，于椎弓根投影处用套管针沿椎弓根方向向椎体前方穿刺，“C”臂机正侧位透视下将尖锥和开路器通过椎弓根达椎体前方，将导丝插入，使用空心丝攻分别攻丝后，再根据术前椎体轴位CT所测量的椎弓根最窄处宽度和钉道深度，选择相匹配的最粗和最长的中空经皮椎弓根螺钉，置棒、加压、临时锁紧，放置撑开器稍加压撑开并维持，同时调节电动手术床，使胸部及尾部升高，过伸间接复位脊柱，利用前纵韧带的牵拉作用以复位骨折椎的前柱及中柱，矫正后凸畸形、恢复伤椎及椎间隙正常高度。“C”臂机侧位透视椎体高度恢复满意后，断螺帽后最终锁紧。冲洗并缝合伤口，不放置引流管。术后常规预防感染，并给予镇痛、脱水等药物治疗，术后1～2周佩戴腰围下床活动。

1.4 疗效评估

疼痛功能指标：Nakai评分；影像学参数：骨折椎体前缘高度百分比（%）=伤椎前缘高度x2/（伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度）。

1.5 统计学处理

本组计数资料以%表示。

2 结果

本组40例全部随访3个月～2年5个月，平均12.6个月。参照Nakai[2]评价标准进行术后评定：优25例，良13例，合格2例，优良率95%。典型病例术前、术后影像学检查见（图1-6）。伤椎前缘百分比术前术后值见图7，患者术后伤椎前缘百分比（%）较术前明显改善。

图1 -6：病例术前、术后影像学表现。

3 讨论

胸腰段椎体骨折为脊柱最常见骨折，主要与其解剖特点相关，该段是活动的腰椎与相对固定的胸椎之间的转换区域，直立时躯干应力集中于此，同时胸腰段又是胸椎生理性后凸与腰椎生理性前凸的衔接区域，肩背部负重或较大暴力传导时应力亦集中在此区域，会引起疼痛、畸形以及功能丧失[3]，单纯胸腰椎椎体压缩骨折如果压缩大于1/3，可导致脊柱进行性不稳、后凸畸形、腰背部疼痛以及神经损伤，即使不合并脊髓损伤亦建议行手术治疗[4]。中老年胸腰段椎体压缩性骨折的患者可以选择经皮椎体成形、经皮椎体后凸成形、开放性椎弓根螺钉内固定或经皮椎弓根螺钉内固定术。经皮椎体后凸成形或经皮椎体成形术需要在椎体中注入骨水泥，而骨水泥具有一定的毒性，导致椎体出现严重的骨质疏松以及出现骨坏死等现象[5，6]许多文献显示开放手术伴有较高的手术并发症率[7]。近年来，经皮椎弓根螺钉内固定术应用到胸腰段脊柱骨折患者中它具有创伤小、出血量极少、住院时间较短等优势[8]。本组40例患者，随访3个月～2年5个月，平均12.6个月，疗效满意，优良率达95%。

总之，经皮椎弓根螺钉微创治疗中老年单节胸腰段椎体骨折的临床疗效满意，但能应用于何种程度脊柱旋转畸形及骨质疏松的椎体骨折患者尚需进一步的研究。