基于数据挖掘总结张金良主任医师从肝论治胃脘痛临床经验*

刘影哲 迟 瑜 潘祥宾

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

胃脘痛，古代医书有称心腹痛、心胃痛、心痛。由于以从肚脐往上有下脘穴、中脘穴、上脘穴，所以在上腹部产生疼痛的病症，中医统称为胃脘痛。胃脘痛的病因众多，不同时期也有所差别。目前普遍认为，尽管情志因素不是胃脘痛发病的唯一原因，但可能是导致易感人群发病、症状长期存在而反复就诊的最重要的协同因素［1-3］。如钱家鸣报道，胃肠门诊中大约42%～61%的胃肠病伴有心理障碍，其中以焦虑、抑郁为主，其他如惊恐障碍等也不少见［4］。张金良主任医师在数十年的临证中发现肝的功能失调与胃脘痛的发生密切相关，正如《杂病源流犀烛》中所说“胃痛，邪干胃脘病也。胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚则着而为病。偏寒偏热，水停食积，皆与真气搏之而痛，惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”。因此在治疗胃脘痛的时候特别重视对于肝气的疏理，他认为胃脘痛 “其病在肝、其治之在脾（胃）、其根在肾”，就是说胃脘痛的病因在于肝，治疗上要肝脾（胃）同治，不能见胃治胃，如果病程较长，可导致肾气亏虚，须肝脾肾同治［5-9］。本研究通过收集张金良主任医师多年来从肝论治胃脘痛的验案资料，并对所采集的数据进行统计、分析、总结，观察其证型分布规律，症状出现频率，主要用药频次及药物频率分布等情况，以探明张金良主任医师的治疗经验和用药特点等。现报告如下。

1 资料与方法

研究病历资料来源于2007年8月至2013年10月，随张金良主任医师出诊搜集整理的胃脘痛病历。研究采用回顾性研究。参照2002年国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》制定有关胃脘痛相关内容［10］。通过建立张金良主任医师临床诊疗信息综合数据库，分别从病种、症状、证候、方药等临床要素为线索初步分析、整理诊疗经验，基于张金良主任医师从肝论治胃脘痛的初步挖掘结果对张金良主任医师进行访谈，通过“人机结合，以人为主”的方法对结果进行筛选及解析，总结从肝论治胃脘痛的临床思维模式、诊疗经验及学术观点，并与以往的研究相结合。统计学分析采用中国中医科学院中药研究所与中国科学院自动化研究所联合开发的中医传承辅助系统软件［11-15］。

2 结 果

2.1 临床表现频次分布统计 符合入选标准患者共计63例，患者出现的临床症状、体征、中医舌苔脉象频数分布见图1。

图1 张金良主任医师从肝论治胃脘痛患者临床表现构成

临床表现频次分析显示，能够体现四诊信息的征象共有35种，频数大于15次的征象有10个 （见表1），包括苔白、嗳气、脉弦细、吐酸嘈杂、食少纳呆、脉沉细、脘腹痞满、神疲倦怠、牵引背胁、脉弦，累计百分比达85%以上。

表1 张金良主任医师从肝论治胃脘痛患者临床表现频数分布

2.2 中医证候频次分布统计 见表2。中医证候频次分布分析显示，能够体现四诊信息的征象共有10种，频数大于5次的征象有5个，包括肝胃气滞证、肝胃气滞兼阴虚证、肝胃郁热证、肝郁脾虚证、脾虚痰湿证，累计百分比达81.03%。

表2 张金良主任医师从肝论治胃脘痛患者中医证候频数分布

2.3 治则治法频次分布统计 见表3。治则治法频次分布分析显示，共有10种治疗法则，频数大于5次的征象有5个，包括疏肝和胃法、理气止痛法、疏肝健脾法、泻肝清胃法、清胃滋阴法，累计百分比达80%。从肝论治比例占81.71%。

表3 张金良主任医师从肝论治胃脘痛治法频数分布

2.4 药物使用频次分布统计 见表4。药物使用频次分布分析显示，张金良主任医师从肝论治胃脘痛临床常用药物主要有白术、茯苓、金钱草、柴胡、枸杞子、枳壳、泽泻、川楝子、生地黄、海螵蛸、青皮、厚朴、香附、白芍等药物，其中具有明显疏肝理气的药物占50%以上。

表4 张金良主任医师从肝论治胃脘痛药物使用频率大于5次以上分布表

2.5 从肝论治胃脘痛用药模式 见图2。本次分析共得到常用药对89个，3味药的核心药物组合182个，4味药及以上的核心药物组合385个。用药模式分析显示，在张金良主任医师从肝论治胃脘痛的临床验案中，与其他药物关联较多的药物主要有金钱草、柴胡、枳壳、青皮、茯苓、白术、香附、川楝子、生地黄、枸杞子，其他药物多与其直接或间接相关联，属于配伍方式比较广泛的药物。从用药上来看，体现了张金良主任医师从肝论治胃脘痛 “重用疏肝药物”“补疏结合”“肝肾同治”“擅用金钱草”的学术思想特点。

图2 从肝论治胃脘痛核心药物组合网络展示

2.6 基于熵层次聚类分析的用药规律新处方分析在以上核心组合提取的基础上，应用中医传承辅助系统软件，点击系统中“提取组合”，通过复杂系统熵层次聚类算法，有6个核心组合（见表5），进一步聚类形成治疗胃脘痛的新方3个。见图3。

表5 用于治疗胃脘痛新方熵聚类的核心组合

图3 基于熵层次聚类的治疗胃脘痛新处方图

3 讨 论

图4 柴胡为核心的治疗胃脘痛药物关联图

图5 金钱草为核心的治疗胃脘痛药物关联图

在之前针对胃脘痛的中药频数统计中发现柴胡、金钱草为张金良主任医师最常用的疏肝理气药物，本节以这两种药物为核心，对于相关药物进行关联分析，结果显示关联度最高的药物主要有柴胡、香附、枳壳、金钱草、川楝子、青皮、厚朴、白芍、生地黄、海螵蛸、枸杞子、泽泻、赤芍、茯苓、白术等，将这一结果与张金良主任医师在临床常用的治疗胃脘痛的方剂相比较，总结出疏肝和胃方：金钱草50 g，青皮20 g，川楝子15 g，柴胡15 g，香附 25 g，枳壳 15 g，白芍 25 g，茯苓 25 g，党参25 g，白术25 g，生地黄30 g。加减：胃部灼热，嘈杂泛酸，加海螵蛸30 g，煅瓦楞子30 g（先煎）以制酸清胃；不思饮食，脘胁胀满，加陈皮15 g以健脾；嗳气呃逆，加旋覆花15 g（包煎），代赭石30 g（先煎）以降逆。

观察整个方剂，以疏肝药物为主，包括金钱草、青皮、川楝子、柴胡、香附、枳壳等，这其中包含清胆散及疏肝散两个配伍。其中清胆散包含金钱草、青皮、川楝子3味药，其中以金钱草为君药，其味甘、咸，其性微寒，主入肝、胆、肾、膀胱经，清热利湿，《采药志》说其擅治“反胃噎膈，水肿臌胀”，既往黄疸病及结石病的治疗中多用此药，张金良主任医师在运用金钱草之初亦是从治疗结石类疾病及黄疸等病症入手［16］，逐渐发现该药寒而去火，甘而温润，对于肝胆气郁化火之证特别有效，同时因其微寒而甘，有祛邪而不伤正之妙用，效比石膏，认为具有明显的疏肝利胆作用，临床常用于嘈杂、反酸、呃逆、呕吐、胃脘痛、痞满、胁痛、便秘、腹泻等病属肝气郁结及肝郁化火之证者；同时配伍川楝子、青皮用以疏肝行气，清泻肝火。3药合用善清肝胆气郁所化之火。另一个配伍疏肝散即是柴胡疏肝散的简化，肝的疏泄功能失调，常致肝气郁结导致胁肋胀闷、脘腹疼痛、脉弦等临床表现，这在临床常常可以见到，张老经过多年实践，对柴胡疏肝散进行化裁得出组药 “疏肝汤”，其中柴胡性清轻升散，入肝胆经，为肝经引经药物，擅疏肝胆郁结之气；白芍敛肝阴，补阴血，并可防柴胡“劫肝阴”；枳壳苦辛，破气，行痰，消积，善治胸痞胁胀，食积。配合应用，用于疏理郁滞之肝气，同时可健脾除满，达到肝脾同治的目的。如湿热明显，可将白芍改为赤芍，凉血化湿。

病源在肝，但病体在脾，故当实脾，张金良主任医师喜用健脾汤加减。肝病易客犯脾胃，日久致脾胃虚弱，本组药以四君子汤化裁，组药中党参甘温，主入脾经，以大补脾胃之虚；白术甘温而兼苦燥之性，甘温补气，苦燥健脾，与党参相协，可增益气补脾之效；茯苓甘淡，健脾渗湿，与白术相伍，前者补中健脾守而不走，后者渗湿助运走而不守，二者相辅相成，健脾助运之效益彰。脾虚甚者症见泄泻、完谷不化可酌情加用砂仁、山药等。

肝病日久必伤肾而致肾气虚衰，肾为先天之本，肾宅真阴真阳，肾阴为人体阴液之根本，故肾阴不足不仅在诸阴虚证中最重，且常可变生诸证，临床表现复杂，故有“五脏之伤，肾为最重”之说。组药中用六味地黄丸化裁，其中地黄，味甘纯阴，主入肾经，善于滋阴补肾，益精填髓，因熟地黄过于滋腻，故改用生地黄；山茱萸酸、微温，主入肝经，补益肝肾，益肝血以生肾精；枸杞子入肝肾经，《本草经疏》言其“肝肾真阴不足、劳乏内热补益之要药”，与生地黄、山茱萸同用，加强补益肝肾之功。肾为水脏，肾元虚衰每致水浊内停，然泽泻利水渗湿，泄热化浊，又可防补益药滋腻恋邪。

综合以上，疏肝和胃汤明显可以体现出张金良主任医师治疗胃脘痛时 “重用疏肝药”“补疏结合”“肝肾同治”的用药特点，同时也是其在治疗肝胆病时所提倡的“肝病其病在肝，其治在脾（胃），其根在肾”理论在胃脘痛治疗中的发展。