自拟益气活血利水方联合西医对症干预治疗急性大面积脑梗死术后患者疗效观察

宋 玉 仲盛年

（青海大学附属医院，青海 西宁 810000）

急性大面积脑梗死是指因大脑主干动脉、大脑中动脉或颈内动脉堵塞所致的重症脑梗死类型；患者存在2个脑叶以上范围梗死，多合并脑室压迫、中线移位等占位［1］。目前临床对于急性大面积脑梗死患者多早期行大骨瓣减压术治疗，通过及时有效减轻脑梗死后水肿和颅内高压症状，达到降低致死、致残率和提高生存质量的目的［2］。但大量临床报道显示，患者术后往往存在明显神经功能缺损后遗症，且单纯西医对症干预总体疗效欠佳［3］。中医药用于急性脑血管疾病治疗历史悠久，而近年来相关临床研究证实，其辅助用于急性脑梗死术后治疗更具临床预后改善优势［4］。本文旨在观察自拟益气活血利水方联合西医对症干预治疗急性大面积脑梗死术后患者疗效及对实验室指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参照《各类脑血管疾病诊断要点》［5］；中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准》［6］。纳入标准：符合中西医诊断标准；均行大骨瓣减压术；经头颅影像学检查确诊；发病至治疗时间24 h以内；方案经伦理委员会批准，且患者家属知情同意。排除标准：既往脑卒中病史者；严重意识障碍者；造血系统疾病者；恶性肿瘤者；精神系统疾病者；肝肾功能障碍者；临床资料不全者。

1.2 临床资料 选取本院2016年5月至2018年2月收治的急性大面积脑梗死术后患者共136例，以随机数字表法分为对照组与观察组各68例。对照组男性40 例，女性 28 例；平均年龄（63.92±8.57）岁；发病至手术平均时间（8.59±1.82）h；根据病变部位划分，基底节区52例，丘脑16例；根据合并基础疾病类型划分，原发性高血压病47例，冠心病33例，2型糖尿病16例。观察组男性37例，女性31例；平均年龄（63.70±8.53）岁；发病至手术平均时间为（8.77±1.87）h；根据病变部位划分，基底节区50例，丘脑18例；根据合并基础疾病类型划分，原发性高血压病44例，冠心病31例，2型糖尿病18例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者给予西医对症干预，包括持续吸氧、脱水、控制颅内压、抗血小板、营养神经、抗感染、预防应激性溃疡、纠正水/电解质平衡紊乱等；观察组患者则在此基础上辅以自拟益气活血利水方治疗，组方：黄芪 90 g，赤芍 30 g，地龙 15 g，桃仁 12 g，当归 15 g，丹参 20 g，川牛膝 20 g，川芎 20 g，茯苓30 g，薏苡仁 30 g，法半夏 20 g，葛根 20 g，泽泻 20 g，木通 12 g，炒白术 15 g，桑枝 15 g，鸡血藤 20 g，甘草5 g。每日1剂，加水400 mL煎至150 mL，早晚顿服。两组疗程均为2周。

1.4 观察指标 病情严重程度评价采用美国国立卫生院卒中量表评分和格拉斯哥昏迷量表评分［7］；凝血指标包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血酶时间（APTT），采用丹麦雷度RAC-120全自动凝血分析仪；血管内皮功能指标包括内皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）及血栓素 B2（TXB2），其中ET-1和TXB2检测采用放射免疫分法，NO检测采用硝酸还原酶法，试剂盒均由上海生工生物技术有限公司提供；炎症因子包括C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-6（IL-6），检测仪器采用美国贝克曼公司AU3800全自动生化分析仪。

1.5 疗效标准 参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》［7］。痊愈：美国国立卫生院卒中量表评分减分率≥90%，病残程度分级为0级。显效：美国国立卫生院卒中量表评分减分率≥60%，＜90%，病残程度分级为1～3级。有效：美国国立卫生院卒中量表评分减分率≥30%，＜60%，病残程度分级为4～6级。无效：未达上述标准。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组患者临床疗效显著优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后美国国立卫生院卒中量表评分和格拉斯哥昏迷量表评分比较 见表2。治疗后两组美国国立卫生院卒中量表评分显著低于治疗前 （P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05），两组格拉斯哥昏迷量表评分显著高于治疗前（P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后美国国立卫生院卒中量表评分和格拉斯哥昏迷量表评分比较（分，x±s）

表2 两组治疗前后美国国立卫生院卒中量表评分和格拉斯哥昏迷量表评分比较（分，x±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间 美国国立卫生院卒中量表评分 格拉斯哥昏迷量表评分观察组 治疗前 26.05±4.20 7.15±1.53（n＝68） 治疗后 14.20±2.15*△ 14.06±2.44*△观察组 治疗前 25.81±4.14 7.19±1.55（n＝30） 治疗后 18.95±2.72* 11.35±2.00*

2.3 两组治疗前后凝血指标水平比较 见表3。治疗后两组 PT、TT及 APTT水平显著高于治疗前 （P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组治疗前后血管内皮细胞功能水平比较 见表4。治疗后两组ET-1、TXB2水平显著低于治疗前（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05）；两组NO水平显著高于治疗前（P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后凝血指标水平比较（s，x±s）

表3 两组治疗前后凝血指标水平比较（s，x±s）

组 别 时间 APTT PT TT观察组 治疗前 32.59±1.80（n＝68） 治疗后 39.29±3.00*△对照组 治疗前 32.75±1.84 10.81±2.00 10.17±1.79 15.25±3.17*△ 14.24±2.69*△10.86±2.02 10.13±1.76（n＝68） 治疗后 34.40±2.23*12.49±2.60* 12.01±2.15*

表4 两组治疗前后血管内皮细胞功能水平比较（x±s）

表4 两组治疗前后血管内皮细胞功能水平比较（x±s）

组 别 时 间 TXB2（pg/mL）ET-1（ng/L） NO（μmol/L）观察组 治疗前 192.60±38.35（n＝68） 治疗后 109.36±18.97*△对照组 治疗前 193.14±38.52 101.83±15.30 72.78±11.80 83.98±10.93*△ 104.34±18.32*△102.69±15.53 72.35±11.72（n＝68） 治疗后 137.83±23.70*95.13±12.77* 85.69±14.05*

2.5 两组治疗前后炎症因子水平比较 见表5。治疗后两组CRP、TNF-α及IL-6水平均显著低于治疗前（P＜0.05），且观察组显著低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后炎症因子水平比较（x±s）

表5 两组治疗前后炎症因子水平比较（x±s）

组 别 时 间 IL-6（pg/mL）CRP（mg/L） TNF-α（ng/mL）观察组 治疗前 74.16±6.48（n＝68） 治疗后 45.82±3.70*△对照组 治疗前 73.82±6.40 14.52±2.20 163.52±26.35 7.80±1.49*△ 72.34±13.77*△14.39±2.15 164.77±26.62（n＝68） 治疗后 61.36±4.93*11.25±1.80* 110.98±18.13*

3 讨 论

流行病学报道显示，急性大面积脑梗死患者约占脑卒中患者总数10%～13%；该类患者因严重脑组织缺血极易引起脑水肿、颅内压增高及呼吸抑制，保守治疗死亡率可达80%～90%，严重威胁生命安全［8］。近年来研究证实，血管内皮细胞功能和炎症因子水平异常在急性脑梗死患者病情进展过程中发挥着重要作用；ET-1、NO及TXB2是临床常用血管内皮细胞功能评价指标，其中ET-1属于强效缩血管物质，其水平升高能够导致局部血流灌注不足，加重神经系统损伤；血管活性物质NO能够改善血管舒张功能，刺激血管生长，进而发挥积极血管保护作用［9］；而TXB2作为花生四烯酸代谢产物亦具有较强血管收缩作用［10］。同时以CRP、TNF-α及IL-6为代表炎症因子已被证实是急性脑梗死独立预后评价因子；在中枢神经系统处于缺血缺氧状态时IL-6可早期快速升高，且与梗死面积呈明显正相关［11］；TNF-α 激活能够诱导凝血酶形成，纤维蛋白原集聚，加快动脉粥样硬化斑块形成；而CRP作为急性时相反应蛋白能够早期用于心脑血管疾病死亡风险预测［12］。

相关临床诊疗指南认为对于急性大面积脑梗死患者临床治疗关键在于积极有效控制及预防脑水肿发生；早期大骨瓣减压术能够有效降低患者颅内压，增加梗死病灶脑血流灌注量，缩小脑水肿和梗死面积；但患者术后多存在不同程度肢体、认知障碍症状，严重者甚至合并消化道出血，给日常工作生活带来极大困难［13］。

中医学认为急性脑梗死发病根本病机为气虚血瘀，气虚是其病机的关键，而瘀血可贯穿于疾病的始终。气虚则无力推动血行，会进一步导致血瘀，血瘀又可阻络，阻滞经气的运行，从而形成恶性循环。因此，有学者认为活血化瘀宜作为治疗急性脑梗死的主线，宜全程运用。同时亦不能忽略气的功用，因气旺则血行，气衰则血瘀。人体为一个整体，气血津液相互依存、化生，如气虚血瘀日久，经络瘀滞不通，经气瘀堵不通，则人体的水液难以向周身输布，从而积为水饮、痰浊等，水饮内停则新血难生，脑髓失养，而发为本病［14］；同时水液渗出还可进一步压迫脑络，血瘀水湿互结颅内，最终加重水肿症状［15］。故中医对于急性大面积脑梗死术后患者治疗当以健脾气、活血瘀及利水湿为主。本研究所用自拟益气活血利水方组分中，茯苓渗湿健脾，黄芪补中益气，丹参活血化瘀，白术益脾利水，泽泻利水消湿，赤芍通络活血，桃仁行血通脉，地龙通络破血，当归养血活血，川牛膝通经活血，川芎活血散瘀，薏苡仁健脾利湿，法半夏燥湿化痰，葛根生津散热，木通清心除烦，桑枝祛湿利水，鸡血藤散结行血，而甘草则调和诸药，合用可共奏补泄兼施、寒温合用之功效。现代药理学研究显示，茯苓可有效调节中枢神经系统相关递质代谢速率，降低脑血管脂质沉积量，从而改善脑血管功能［16］；白术提取物能够拮抗脑梗死区域氧化应激反应，下调乳酸脱氢酶活性，降低局灶缺血再灌注损伤水平［17］；而桃仁多酚则具有抑制血小板聚集，预防微血栓形成及改善脑部血液循环状态等作用［18］。

本次研究结果中，观察组患者临床疗效显著优于对照组；观察组患者治疗后美国国立卫生院卒中量表评分显著低于对照组及本组治疗前；观察组患者治疗后格拉斯哥昏迷量表评分、PT、TT及APTT水平均显著高于对照组及本组治疗前；观察组患者治疗后ET-1、NO及TXB2水平均显著优于对照组及本组治疗前；同时观察组患者治疗后CRP、TNF-α及IL-6水平均显著低于对照组及本组治疗前，笔者认为这可能是该方案具有更佳临床疗效关键机制所在。

综上所述，自拟益气活血利水方联合西医对症干预治疗急性大面积脑梗死术后患者能够有效降低神经功能损伤和病情严重程度，改善凝血功能和血管内皮细胞功能，并有助于抑制炎症因子释放。