髋膝关节置换术后感染的治疗

张如意，云才，尤锡东，苏鹏，刘峰

(首都医科大学石景山教学医院，北京市石景山医院骨科，北京 100043)

人工关节置换术是解决老年关节病的一项革命性技术，而关节置换术后的感染则是其严重的并发症之一。感染率由最初的10%降至目前的1%左右，假体保留率约20%[1]。然而，由于髋膝关节置换技术的逐渐普及，术后感染的绝对数量仍呈上升趋势[2]。因此，关节置换术后感染的及时合理处理已成为当前关节外科医生需要面对的一个挑战性难题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2010年6月至2015年6月，我院共收治关节置换术后感染患者8例，所有患者均为初次置换，髋膝关节置换各4例，包括本院患者5例(髋关节1例、膝关节4例)，收治外院患者3例(髋关节)。其中男性4例，女性4例；年龄43～93岁，平均63.28岁；浅部感染1例，深部感染7例。术后感染发生在3个月内者2例，1年内者4例，2年以上者2例。全髋关节置换2例，人工股骨头置换2例，全膝关节置换4例。合并症情况：合并糖尿病4例，合并皮肤病(牛皮癣)、类风湿疾病、红斑狼疮各1例。本组病例的组织细菌培养结果：金黄色葡萄球菌3例，表葡1例，阴沟肠杆菌1例，大肠埃希菌1例，肺炎克雷伯1例，混合感染1例(大肠埃希菌+金葡菌)。

1.2 治疗方法 根据感染发生的时间、严重程度、局部软组织情况及患者的周身情况，并结合术中组织活检白细胞计数结果决定手术方案。手术在连续硬膜外麻醉下进行，取原切口分别行局部清创、保留假体的清创术、一期翻修术、二期翻修术、关节旷置术。其中1例行浅表软组织清创术，3例行保留假体的清创术，1例一期关节翻修，2例二期关节翻修，1例行假体取出，占位器植入，因患者拒绝二次置换手术行关节旷置。术后规范抗生素治疗，静脉应用敏感抗生素至少4周(直至化验指标趋于正常)，再口服6周左氧氟沙星，术后全程口服利福平。

1.3 评价指标 住院期间定期复查血常规、血生化、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，门诊随访时复查ESR和CRP。观察整个治疗过程中各项指标的变化。记录术前和治疗结束后6个月随访的髋关节Harris评分和膝关节HSS评分以及随访期间有无假体周围骨折、再次感染等并发症。

2 结 果

本组8例患者均获得随访，随访时间为12～156个月，平均随访39.5个月。末次随访时患者的ESR和CRP均在正常范围，无感染复发迹象(症状和体征)。7例(1例因拒绝二次更换假体而行关节旷置)的关节功能良好，生活质量得到明显改善，疗效满意。本组病例感染治疗前髋关节功能Harris评分平均为(41.7±19.6)分，末次评分平均为(76.1±13.2)分，治疗前后Harris评分差异有统计学意义(t=4.937，P<0.01)；膝关节感染患者治疗前HSS评分平均为(42.3±13.5)分，末次评分平均为(70.2±17.4)分，差异有统计学意义(t=3.076，P<0.05)。随访期间无假体周围骨折、再次感染等并发症发生。

3 讨 论

3.1 正确面对，早期诊断 髋膝关节置换术后感染是医生和患者都不愿看到的结果，对患者及其家庭都是沉重的打击。但医患双方都应该正确面对，早期诊断，早期治疗，避免错过最佳的手术时机，提高假体保留率。目前临床公认的诊断标准是美国感染学会提出的2个主要标准和6个次要标准，满足主要标准中任意一条或次要标准6项中4项均可予以诊断[3]。

3.2 个体化治疗 髋膝关节置换术后感染的治疗应根据患者的感染时间、类型、程度、全身情况、心理情况、家庭情况综合考虑，个体化治疗。

3.2.1 药物治疗 抗生素治疗人工关节感染通常是结合手术治疗的，单独应用抗生素只能控制感染的发展，主要应用于长期抑菌治疗。如合并严重的内科疾病不能耐受手术治疗的患者，尤其是老年患者。药物治疗的有效性取决于选择敏感抗生素，所以组织和关节液的培养和药敏至关重要，必要时可延长培养时间，或采用超声裂解液培养等方法。

3.2.2 手术治疗 手术治疗包括局部清创、保留假体的清创术、一期翻修术、二期翻修术、关节成形术、截肢术。术式的最终选择要根据感染发生的时间长短、病原体的毒力、伤口情况及周围软组织条件和患者一般情况进行综合考虑。

浅表软组织清创术：适用于术后切口愈合不佳、开裂，但未通关节腔的患者，可采用局部彻底清创，清创过程中再次确认伤口未通关节腔后，予以双氧水-生理盐水-碘伏-生理盐水反复冲洗3遍，最后根据软组织缺损情况和皮肤张力，选择一期缝合或者VSD置入[4]，本组的1例全膝关节置换术后浅表感染，予以清创后VSD一次后行一期缝合，术后疗效满意。

保留假体的清创术：仅适用于术后早期急性感染和晚期急性血源性感染，出现临床症状和体征不满3周的患者，其局部软组织条件好，细菌毒力低且有敏感抗生素，假体稳定，身体健康状况好。清创时务必更换内衬或垫片，确保清创彻底，冲洗伤口后再次进行消毒铺单，更换手术器械后关闭伤口，根据清创情况予以灌注冲洗[5]。典型病例为一73岁老年男性，因左股骨头坏死行全髋关节置换术后6年，疼痛肿胀2周入院，入院后根据临床症状体征、实验室检查和术中涂片培养诊断为晚期急性血源性感染。予以彻底清创、保留假体、置管引流术，引流液连续3次培养阴性后予以拔除，术后敏感抗生素规范治疗，疗效评价为优(见图1～3)。

一期翻修术：适用于症状和体征持续时间超过3个月，软组织条件好、无窦道形成，无其他严重并发症，且有敏感抗生素的患者；术中冰冻切片白细胞计数少于5个/高倍视野[6]。针对需要骨水泥固定的关节假体，我们建议采用抗生素骨水泥预防感染的二次发生(每40 g骨水泥中加入2 g万古霉素)。本组病例中1例髋关节感染行一期翻修术，彻底清创后采用生物型假体翻修。

二期翻修术的优点在于感染清除率高，对于软组织条件比价差、有窦道形成，特别是骨组织缺损者都能取得较理想的效果[7]。抗生素骨水泥占位器的制作非常关键，我们的制作方法与文献报道一致[8]：抗生素浓度为15%，即每40 g骨水泥中加入6 g抗生素，其中G+感染的患者，40 g骨水泥中加入4 g万古霉素和2 g亚胺培南，而对G-感染的患者，40 g骨水泥中加入2 g万古霉素和4 g亚胺培南。占位器植入时间目前尚无统一标准，本组病例中翻修术选择旷置时间3～6个月。占位器植入后静脉应用敏感抗生素6周，再口服抗生素6周，停止应用抗生素2周后复查ESR、CRP等指标，感染控制后行二次翻修，如一次占位器控制效果不理想，术中冰冻切片白细胞计数仍大于10个/高倍视野，可以考虑二次植入占位器，同时警惕是否合并真菌感染[9]。其中占位器置入次数和时间，以及抗生素使用时间均以感染得到有效控制为节点。本组患者均为一次植入占位器后感染得到控制，翻修后静脉应用之前敏感抗生素4周，再口服6周左氧氟沙星，另外术后全程口服利福平10周[10]。

图1 术中彻底清创、保留假体，并置管冲洗引流

图2 术后3周切口愈合良好，局部无红肿渗出

图3 清创前后1年X线片对比，假体位置无松动，界面间无透亮带

3.3 围感染期的营养支持 骨关节病好发于老年患者，术后感染对其更会造成沉重打击。手术应激导致患者处于高分解状态，可以加重代谢紊乱，所以围感染期对患者营养状况进行有效的评估、调整和治疗至关重要。治疗前可通过微型营养评价法评分量表进行营养风险评估，及早干预并严密监测高危人群[11]。另外，此类患者常有多种合并症，对药物的耐受性差；容易发生抗生素相关性腹泻，预防性使用微生态制剂可以预防相关腹泻的发生，以促进患者全身康复[12]。

总之，要敢于正视髋膝关节置换术后感染。早诊断、早治疗。充分了解治疗原则，严格把握适应证，合理选择治疗方案，足量全程使用敏感抗生素，最终可以取得良好的治疗效果。