涤痰定痛救心方治疗痰瘀互结型胸痹心痛病临床观察*

邓芳隽 冯 墨 王 彦

胸痹心痛病是由人体正气亏虚、心脉失养，或因痰浊、瘀血、寒凝、气滞等邪气夹杂而引起的心脉痹阻不畅，临床上以胸部憋闷疼痛、气短、心悸，甚则喘息不得卧为主要表现的一种病症。根据胸痹心痛病的临床表现，该病相当于西医的冠心病不稳定型心绞痛范畴。近年来有学者[1]研究显示，近40年来，冠心病心血瘀阻及痰浊内阻证所占的比例逐步增高。有学者提出[2]，痰瘀证占冠心病不稳定型心绞痛证型中的50%～70%。痰瘀互结证应作为一个整体作为胸痹心痛病临床辨证的基本证候之一[3]。现笔者采用涤痰定痛救心方治疗痰瘀互结型胸痹心痛病取得了良好的疗效，特报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取天津市中医药研究院附属医院2017年5月—2018年5月心病科住院患者60例，诊断为胸痹心痛病，辨证为痰瘀互结型，随机分为2组，其中治疗组30例，男12例，女18例；年龄62～82岁，平均69.1岁；病程2～19年，平均8.3年。对照组30例，男10例，女20例；年龄62～84岁，平均71.7岁；病程1～21年，平均8.5年。2组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照《缺血性心脏病的命名及诊断标准》中冠心病不稳定型心绞痛的诊断标准。中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》中胸痹心痛病证属痰瘀互结型的诊断标准，主症为胸闷、心悸、胸部重窒，或胸部刺痛，痛处不移；次要症状为痰多、肢体沉重、形体肥胖、纳呆等。次要症状兼具2项及以上者，结合舌质紫暗或舌有瘀斑，舌苔薄白或白腻、黄厚、黄腻，脉滑、滑数或涩之中医舌脉辨证，即可辨证为痰瘀互结证。

1.3 纳入标准1)年龄在60～85岁；2)符合上述西医诊断标准及中医辨病辨证标准；3)签署知情同意书。

1.4 排除标准1)急性心肌梗死，或其他原因造成胸痛者；2)合并恶性心律失常、严重心肺功能不全、严重肝肾功能不全以及血液系统疾病者；3)依从性差，不能配合者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法对照组：常规给予西医扩冠、抗血小板聚集、稳定斑块等对症治疗，口服单硝酸异山梨酯片(山东鲁南贝特制药有限公司)，每次20 mg，每日3次；口服拜阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司)，每次100 mg，每日1次；口服硫酸氢氯吡格雷片(深圳信立泰药业股份有限公司)，每次50 mg，每日1次；口服阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司)，每次20 mg，每日1次。并根据患者病情需要，酌情予β-受体阻滞剂及钙通道阻滞剂，若患者心绞痛发作，可予硝酸甘油片舌下含服。治疗组：在给予对照组相同的西药常规治疗的基础上，加服涤痰定痛救心方治疗，药物组成：细辛3 g，高良姜10 g，荜茇9 g，白芷15 g，丹参24 g，川芎15 g，赤芍15 g，红花15 g，三七粉3 g，瓜蒌15 g，薤白10 g，通草10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，陈皮15 g。每日1剂，水煎360 ml，分早晚温服。加减用药：瘀血较重者加服全蝎3 g，地龙10 g，丝瓜络15 g；兼有胃脘部胀闷者加服土贝母10 g，全蝎3 g，荜澄茄9 g；痰湿较重者加服藿香15 g，佩兰15 g，郁金15 g，薏苡仁30 g；兼肝阳上亢、心神失守之心悸者加服龙骨30 g，牡蛎30 g，珍珠母30 g，紫石英30 g；兼心血虚、心神失守之心悸者加服柏子仁15 g，甘松15 g。2组均以1个月为一个疗程，疗程结束后统计疗效。

1.5.2 观察指标1)统计2组治疗前后中医症状评分，包括胸痛、胸闷、心悸、气短、头晕、乏力等8项，分别以无、轻、中、重度进行评分，分别计以0、1、2、3分；2)统计2组治疗前后心绞痛CCS分级；3)统计2组治疗前后心电图ST段压低、T波低平、T波倒置程度。

1.5.3 疗效判定标准中医证候疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]拟定，对相关中医症状进行评分，疗效指数=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。显效：临床症状明显好转，疗效指数>70%；有效：临床症状改善，疗效指数30%～70%；无效：临床症状无明显改善，疗效指数0～30%。 心绞痛疗效参照《冠心病心绞痛及心电图疗效判断标准》[5]拟定：显效：心绞痛症状消失或发作次数明显降低，CCS分级降低2级；有效：心绞痛症状减轻，CCS分级降低1级；无效：心绞痛症状及CCS分级无变化。心电图疗效判定标准参照《冠心病心绞痛及心电图疗效判断标准》拟定：显效：静息心电图缺血性ST-T段恢复正常或大致正常；有效：缺血性ST-T段回升达0.05 mV以上，但未恢复至正常，在主要导联倒置的T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：缺血性ST段不变。

1.5.4 统计学方法数据采用SPSS 24.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 2组患者心电图疗效比较治疗组总有效率为63.33%，对照组为50.00%，2组比较，差异有统计学意义。见表1。

表1 2组患者心电图有效率比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.2 2组患者心绞痛疗效比较治疗组总有效率为93.33%，对照组为86.67%，2组比较，差异有统计学意义。见表2。

表2 2组患者心绞痛疗效比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.3 2组患者中医证候疗效比较治疗组总有效率为96.67%，对照组为56.67%，2组比较，差异有统计学意义。见表3。

表3 2组患者中医证候有效率比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

3 讨论

随着现代医学的发展，对于冠状动脉粥样硬化性心脏病发病机制的研究逐渐深入。易损斑块的破裂、糜烂、继发血栓形成被认为是大多数心血管不良事件的直接原因。根据冠心病发病过程中冠状动脉易损斑块脂核破裂、血小板聚集、纤维蛋白原胶连的关键步骤，西医治疗不稳定心绞痛的主要方案为抗血小板聚集、调脂稳斑等。中医学中虽无血脂、血栓、斑块的概念，但有学者提出[6]，“痰浊”“瘀血”“肝肾亏虚”“脾肾亏虚”等证素是高脂血症的主要病机。其治法[7]也多以利湿化浊、行气活血、健脾益肾为主。1987年陈立典教授[8]通过对48例气虚痰浊型胸痹心痛病患者进行血液流变学检测，发现该证型患者血清甘油三酯较其他证型患者明显增高，探讨了“痰浊”可能的发病机制。近年来有研究表明[9]，胸痹心痛病不同证型间的血液流变学指标差异表现为痰瘀痹阻证血黏度增高程度大于痰凝心脉证组、非痰非瘀证组。有实验表明[10]，痰浊相兼型胸痹患者较非痰瘀证患者凝血酶原时间缩短，纤维蛋白原升高，为探讨痰瘀互结证发病机制提供了分子生物学依据。

涤痰定痛救心方由瓜蒌薤白半夏汤与定痛救心汤合方而成。瓜蒌薤白半夏汤是临床治疗胸痹心痛病常用方剂之一，出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》“胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”，用于治疗胸痹证属痰饮壅盛重证。张仲景提出“阳微阴弦”为胸痹心痛的总病机，阳微则阴盛，阴盛则痰浊、瘀血等阴邪痹阻心阳，发为胸痹。法当温阳散寒、宣痹止痛，“益火之源，以消阴翳”。方中瓜蒌宽胸理气，豁痰散结，《本经逢原》云：“仲景治胸痹痛引心背，咳唾喘息，及结胸满痛，皆用瓜蒌实，取其甘寒不犯胃气，能降上焦之火，使痰气下降也”。而薤白通阳散结，如《本草图经》中所记载：“薤，味辛则散，散则使在上寒滞消，味苦则降，在下寒滞消立下，气温则散，散则能使在中寒滞立除，体滑则通，通则能使久痼寒滞立解，是以下痢可除，瘀血可散，胸痹刺痛可愈”。通过薤白辛开行滞之效，抑制瓜蒌甘寒滑利之性，从而不失仲景治疗痰饮所言“病痰饮者，以温药和之”之意。半夏消痞散结、降逆化痰，以温燥之性消上逆之阴寒邪气。现代研究表明[11]，瓜蒌中所含的瓜蒌酸、香叶木素-7-O-β-D-葡萄糖苷可通过抑制环氧化酶活性，降低血液中血栓素A2的生成，从而产生抗血小板聚集、降低血黏度的作用。瓜蒌-薤白药对可通过协同作用，起到抑制小鼠心肌缺血灌注再损伤的作用[12]。现代药理证实[13]，半夏具有降低大鼠血清胆固醇、低密度脂蛋白的作用。刘贵京等[14]证实瓜蒌薤白半夏汤能显著增加小鼠再灌注心肌血流，减少心肌缺氧生成的病理产物，改善小鼠血液流变学异常。

定痛救心方系天津市著名心血管专家、我院马连珍教授治疗冠心病的经验方。定痛救心方药物组成有细辛、高良姜、荜茇、白芷、丹参、川芎、赤芍、红花等，在我科应用20余年来疗效显著。马连珍教授认为胸痹心痛病多由心阳不足，气血运化无力，从而导致心脉不畅，气血津液壅滞日久而生痰浊血瘀。心主血脉，而心血有赖于后天脾胃运化水谷精微的不断补充，才能使脉道充盈，气血运化畅通无阻，而中阳虚弱，脾胃运化失司，气血津液聚集阻滞气机，气机阻滞则聚生痰浊、瘀血，气化不利则阳气不舒，阴寒内生；寒邪夹杂痰浊血瘀上逆，而致胸阳不展，心阳痹阻而发胸痹心痛。方中细辛散寒止痛，《本草正要》中论述本品“善开结气，宣泄郁滞……内之宣络脉而舒百节，外之行孔窍而直透皮肤”。细辛芳香走窜，有较强的散寒止痛功效，又能温肺化饮，故能宣发痹阻之心阳，温化上逆之痰饮。脾胃为后天之本，脾胃虚寒则水液不得运化，因此马教授在温通心阳、活血化瘀的基础上加入高良姜、荜茇以温中散寒，行气止痛，心胃同治。细辛通上焦之宗气，高良姜、荜茇温中焦之中气，三药合用使气机调畅，血脉通利。方中丹参、川芎、赤芍、红花、三七活血化瘀；陈皮、茯苓行气、和胃、化痰利湿；通草通窍利水。两方合用共同起到活血化瘀、通阳止痛，行气豁痰的作用。本方疗效可靠，对胸痹心痛病痰瘀互结证具有积极的作用。