儿童过敏性紫癜中医辨证特点研究

王 英

过敏性紫癜(HSP)即出血性毛细血管中毒症，是血小管炎性病变为主的系统性血管炎，坏死性小血管炎为主要病理改变。患儿临床症状主要表现为皮肤紫红，带有鲜红的斑点，并且舌上可见明显的黄苔。患儿还能感觉到明显的口干舌燥、大便干结。严重的患儿还会出现腹痛、关节痛及腹胀等，风热伤络等，有些患儿存在咳嗽、咽红、皮肤瘙痒等现象。根据中医辨证分型，有些是阴虚火旺型过敏性紫癜，此类患者表现为皮肤暗红、盗汗、心烦气躁等，患儿也存在口干舌燥、食欲不振等现象。疾病的危害比较大，随病情进展会累及全身器官，好发于儿童，在小儿肾小球疾病中占15%，临床表现差异性较大[1]。中医学将过敏性紫癜归为“血证”中的“肌衄”和“紫斑”“葡萄疫”等范畴。西医治疗目前仍无确切疗效，且反复发作。中医则从正虚、邪实两个方面入手，起到了良好的治疗作用。本研究对120例过敏性紫癜患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨儿童过敏性紫癜的中医辨证特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2015年11月—2017年11月收治并有确切随访记录的120例过敏性紫癜患儿作为研究对象，男71例，女49例；年龄3～18岁，平均(7.9±2.5)岁；治疗时间5～35 d，平均(15.2±3.8)d。75例患儿均有明确的发病因素，其中食物和药物过敏症状18例，胃肠炎24例，呼吸道感染45例，另有45例患儿发病原因不明。患儿皮肤紫癜多见于下肢和臀部，皮疹均高出表皮，压之而不褪色，其中47例伴有不同程度的阵发性隐痛或者绞痛等消化道症状，35例伴有不同程度的关节肿痛。经实验室检查，18例镜下血尿，15例单纯性血尿，6例单纯性蛋白尿，13例血尿伴蛋白尿。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准根据《诸福堂实用儿科学》第8版[2]进行诊断，根据临床主要表现可划分为皮肤型、腹型、关节型、肾型与混合型。

1.2.2 中医辨证标准根据《中医儿科学》[3]进行辨证施治。包括4个证候，即风热伤络型、血热妄行型、气不摄血型、阴虚火旺型。

1.3 治疗方法西医治疗方法：每次口服0.1 g维生素C、20 mg复方芦丁片，25 mg双嘧达莫，3次/d，治疗1～3个月。蛋白尿定量24 h内超过1 g且持续1周以上的患儿，每日加用强的松片和雷公藤多苷片各1 mg/(kg·d)，治疗3个月。关节肿痛严重者或有消化道症状者加用3～8 mg/(kg·d)氢化可的松，静脉滴注，1次/d，治疗5～7 d。给予对症抗感染治疗。有过敏性紫癜肾病患者，按肾病进行治疗。中医辨证治疗：风热伤络型表现为发热咽痛、鼻衄和咳嗽，全身不适而胃纳差，皮肤紫癜色鲜红，伴有痒或腹痛、关节肿痛症状，部分有血尿，脉浮数，舌红而苔薄黄。治疗时以袪风清热和凉血安络为主，以连翘15 g，薄荷9 g，防风9 g，牛蒡子9 g，栀子10 g，黄芩15 g，升麻9 g，玄参12 g，桔梗9 g，当归9 g，赤芍10 g，红花9 g为主药。血热妄行型皮肤有密集瘀斑，色深紫红，部分融合成片，有关节肿痛，咽痛面赤，伴有发热或鼻衄，大便干燥而小便短赤，脉数有力，舌红而舌苔黄。治疗时以清热解毒和凉血止血为主，以水牛角20 g，生地黄12 g，牡丹皮15 g，赤芍10 g，紫草9 g，玄参12 g，黄芩12 g，生甘草6 g为主药。气不摄血型病程迁延性强，紫癜症状反复出现，色为淡紫，面色萎黄，食欲不振，神疲无力，脉细弱，舌淡而舌苔白，治疗时以健脾益气和养血摄血为主，以党参12 g，白术9 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，黄芪20 g，当归12 g，远志12 g，酸枣仁9 g，龙眼肉9 g，木香9 g，生姜6 g，大枣6 g为主药。阴虚火旺型病程持久，紫癜间断发止，色暗红，五心烦热，有潮热盗汗症状，伴有低热，头晕耳鸣，血尿难消，脉细数，舌红而少苔，治疗时以滋阴降火和凉血止血为主，以熟地黄12 g，龟甲9 g，连翘15 g，黄柏12 g，知母9 g，猪脊髓20 g，蜂蜜5 g为主药。均根据患者症状的不同进行加减治疗，以《中医儿科学》中所列方药为主要参考。

1.4 观察指标观察本组患儿中医辨证分型的病程分布情况、中医辨证分型与西医临床分型的相关性、肾损害时间、疗效。疗效根据参考文献[4]判断。

2 结果

2.1 本组患儿中医证型分布与肾损害时间的关系本组患儿风热伤络型11例(9.2%)，血热妄行型75例(62.5%)，气不摄血型15例(12.5%)，阴虚火旺型19例(15.8%)，各证型在肾损害出现时间上有明显的差异，P<0.05，见表1。

表1 患儿中医证型分布与肾损害时间的关系 (例)

2.2 中医证型分布与西医临床分型的相关性风热伤络型与血热妄行型患儿中皮肤型占比分别为36.4%、32.0%，气不摄血型患儿中腹型占比40.0%，阴虚火旺型患儿中肾型占比42.1%，不同证型之间，临床分型差异明显，P<0.05，见表2。

表2 中医证型分布与西医临床分型分析 (例)

2.3 不同中医证型的疗效比较风热伤络证治愈率为81.8%，血热妄行型治愈率为97.3%，气不摄血型治愈率为73.3%，阴虚火旺型治愈率为78.9%，血热妄行型的治愈率显著高于其他三种证型，P<0.05，见表3。

表3 不同中医证型的疗效比较 (例)

2.4 不同中医证型病机演变情况比较风热伤络型中有4例(36.4%)向瘀证演变，1例(9.1%)向虚证演变；血热妄行型有23例(30.7%)向湿证演变，26例(34.7%)向瘀证演变，11例(14.7%)向虚证演变；气不摄血分别有4例(26.7%)、4例(26.7%)和5例(33.3%)向湿、热、瘀证演变；阴虚火旺型则分别有4例(21.1%)和6例(31.6%)向湿证与瘀证演变，证型不同，病机演变过程差异明显，P<0.05。

3 讨论

过敏性紫癜的病情进展以正邪斗争为主，风热毒邪入侵为发病主因，热毒在肌肤内郁蒸，导致邪热伤血，使脉络受损。发病初期或急性期，皮肤型、关节型和腹型为主，邪实乃辨证要点，以实证和热证为主，为阳斑，进入中后期或缓解期，则多为肾型，正虚乃辨证要点，会引发内伤发斑和气虚，多为血虚证，为阴斑[5]。从中医辨证角度出发，对于不同证型的患者，应该对症治疗。而根据辨证，可以将该疾病分为血热妄行、风热伤络、阴虚火旺、气不摄血等证型。其中血热妄行的患儿主症有口渴、心烦、便血或大便干结等。次症有小便短赤、关节肿痛、腹胀；对于风热伤络型，应该观察舌苔，然后询问其皮肤是否存在瘙痒，观察患儿的血尿情况，是否存在腹痛等。不同证型表现不同的症状，其治疗方法也不相同，需要对症治疗。

目前，学者认为过敏性紫癜病因包括内、外两方面，内因在于儿童素体亏虚，外因则在于外感风热时引发的邪气入体，累及心、肝、脾、肾等。从病机而论，湿、热、瘀、虚是过敏性紫癜的主要病机。整个病情进展过程中，四证既能单独存在，又是病情转化或兼杂成为新的证型，过敏性紫癜HSP不断复发，病程迁延。中医以4种病机为切入点，病变早期因邪热迫血妄行，导致热灼津血而血浓滞，故治以清热解毒和祛风凉血，中期则因气虚无力行血引发气虚血瘀，部分患儿阴虚而致脉道缺乏濡养，出现僵硬涩滞现象，导致血行障碍，部分患儿则因阳虚导致血液凝滞，故中期以活血化瘀、滋肾清利、凉血止血为主，后期则以补气摄血和滋阴清热为主。通过辨证分型，对症下药，保证了疗效。从舌象与脉象分辨，舌质暗红或暗淡始终贯穿整个病程演变过程，表明瘀血为过敏性紫癜的主要病机，因此，需将化瘀贯穿治疗的全过程[6,7]。

各证型的肾损害时间有很大不同，阴虚火旺型、气不摄血型由于湿、瘀和虚较重，对于肾的损害较长，湿为阴邪，易阻气机，瘀久化热后，导致湿、热、瘀互相搏结，病情出现恶性循环，反复发作，病程迁延较长，对肾的损害时间也较长。血热妄行型则由于以热邪为主，对肾损害的时间较短，治愈率也更高。

综上分析，对儿童过敏性紫癜采取中医辨证施治，更有利于把握病机演变趋势，及早进行对症治疗，以提高治愈率。