硬膜外分娩镇痛对产妇体温和新生儿评分的影响

于志强，张 丽，郎 楠，穆兴波，王建波

(天津市中心妇产科医院，天津300100)

硬膜外分娩镇痛被认为是分娩过程中安全有效的镇痛方式[1，2],随着近些年分娩镇痛在各级医院的提倡和普及，产妇接受硬膜外分娩镇痛的比例明显增加。但目前部分研究认为硬膜外分娩镇痛可能导致母体发热[3，4]，发热的确切机制及是否对新生儿产生不良影响尚不清楚，发热与新生儿不良事件发生率是否相关尚不明确，且相关报道较少。本研究前瞻性的观察了硬膜外分娩镇痛对产妇体温和新生儿Apgar评分的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2018年1月-2018年11月于天津市中心妇产科医院分娩患者7381例，纳入标准：单胎、足月、孕周大于37周初产妇，分娩镇痛组患者无硬膜外麻醉禁忌，自愿接受分娩镇痛。排除标准：孕前及妊娠期甲亢、糖尿病病例(80例)、活动期感染性疾病(11例)，排除未持续监测体温的产妇(19例)，分娩前体温大于37.5℃的病例(27例)，确诊产前感染病例(36例)，排除孕期已确诊的新生儿疾病10例。未接受分娩镇痛的3527例(A组)，接受分娩镇痛的3671例(B组)。

1.2 麻醉方法产妇进入临产室后开放上肢静脉通道，以3-5 ml(kg·h)速率输注复方乳酸钠林格注射液。监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度及胎心。选择规律宫缩后有硬膜外分娩镇痛要求的产妇，局麻后L2-3行硬膜外穿刺，穿刺成功后头端置管，2%利多卡因3 ml试验剂量，5分钟后患者无不适，0.1%罗哌卡因注射液10 ml首剂硬膜外缓慢推注。连接硬膜外分娩镇痛泵，镇痛泵配方为：1%的罗哌卡因20 ml+舒芬太尼100 μg+生理盐水至200 ml，6-10 ml/h持续给药，自控镇痛5 ml/次，锁定时间15分钟。

1.3 记录指标监测记录两组产妇开始规律宫缩、宫口开全及分娩后的体温，记录新生儿评分，新生儿体重、产妇的产程、缩宫素使用率、产钳使用率及剖宫产率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1A、B两组病例中产妇的年龄、孕周、器械助产率、剖宫产率和新生儿体重差异无统计学意义，P>0.05，见表1。

2.2与A组相比，B组产妇产程延长，缩宫素使用率、体温升高的发生率及新生儿出生后1分钟和5分钟Apgar评分低于7分发生率增加，差异有统计学意义(P<0.05)见表2和见表3。

表1 A、B 两组产妇、新生儿一般情况比较

*P<0.05

表2 A、B 两组病例缩宫素使用率、剖宫产率及产钳使用率的比较

*P<0.05

表3 A、B两组母体发热率和新生儿1、5分钟Apgar评分<7发生率的比较

*P<0.05

3 讨论

分娩痛是绝大多数女性一生中所经历的最为剧烈的疼痛，硬膜外分娩镇痛能明显减轻产妇的分娩痛，极大的提高了产妇分娩过程中的舒适度，目前认为对母婴无不良影响。但本研究发现硬膜外分娩镇痛可以引起母体体温升高，这与以往多项研究一致[5-7]。有随机对照研究表明[8]，接受分娩镇痛的产妇，90%的发热由硬膜外麻醉引起,大约20%实施分娩镇痛的产妇，产程中体温超过38.0℃[9-10]。本研究中分娩镇痛产妇体温超过37.5℃的发生率是5.3%，未接受分娩镇痛组产妇体温超过37.5℃的发生率是2.4%。硬膜外分娩镇痛引起体温升高的确切机制尚不清楚，其可能原因：①硬膜外麻醉使麻醉平面以下机体血管扩张，对流辐射散热增加，麻醉平面以上机体血管收缩，麻醉后出汗阈值升高，散热减少，麻醉对温热觉阻滞发生较早，持续存在的寒冷刺激，使体温调节中枢调节出现偏差，机体反应为产热增加，综合作用的结果是产热多于散热，硬膜外麻醉时体温上升[4]。②硬膜外麻醉可能激活炎症反应，包括硬膜外穿刺针的穿刺损伤，局麻药物的作用。孕期硬膜外腔血管丰富，局麻药易于吸收入血，激活系统性炎症反应[11]。局麻药物可通过免疫调节和细胞损伤直接引起发热，硬膜外常用药物罗哌卡因，布比卡因具有免疫抑制作用，如抑制中性粒细胞趋化、迁移和吞噬功能，引起细胞凋亡,这些受伤的细胞释放炎性介质引起机体发热[12]。③产程延长，导致阴道产检次数增多，人工破膜几率增加，产间感染率增加，早期绒毛膜羊膜炎，胎盘感染较不接受无痛分娩发生率高等感染因素。目前硬膜外分娩镇痛引起发热的原因考虑炎症反应和非炎性因素同时存在，但本研究发现大部分分娩镇痛过程中发热产妇的白细胞均在正常值范围内，且胎儿娩出后母体体温逐渐恢复正常。

正常分娩时，宫腔内温度较母体温度平均高0.5℃到0.9℃[13]，产妇较长时间的体温升高可对新生儿产生不良影响，包括低Apgar评分，辅助通气，心肺复苏等[14]。目前国内关于硬膜外分娩镇痛时母体发热对新生儿影响的观察较少，本研究发现，接受硬膜外分娩镇痛的低风险初产妇，新生儿1分钟和5分钟Apgar评分低于7分的发生率高于未接受分娩镇痛的患者。研究表明在无明确感染存在的情况下，在实施硬膜外分娩镇痛的母体及新生儿中，硬膜外相关发热母体及新生儿的血浆IL-6较无发热者高[15]，当母体体温超过38.5℃时产后新生儿抽搐发生率明显增加[16]，其原因可能是硬膜外分娩镇痛的母体血浆IL-6升高，促使新生儿单核细胞释放IL-1β和IL-6，炎症及感染引起的细胞因子释放可作为介质损伤大脑和神经系统[17]。

目前国外早已有预防分娩镇痛相关发热的研究，但效果均不理想，如：每四小时扑热息痛650 mg直肠给药，未能预防分娩镇痛引起的母体发热[18]；大剂量类固醇药物可预防硬膜外分娩镇痛发热，但增加新生儿无症状菌血症发生率[19]；硬膜外给予0.2 mg/ml的地塞米松，母体发热的发生率与对照组无差别，但可降低母体发热的程度和血浆IL-6的水平[20]。因为硬膜外麻醉引起的发热需要过程和时间，所以缩短产程，延迟硬膜外置管可能是降低产妇发热发生率的方法之一。

综上所述，接受硬膜外分娩镇痛的产妇，母体发热的发生率增加，新生儿1分钟和5分钟Apgar评分低于7分的发生率升高。尽管硬膜外分娩镇痛时母体发热的原因是多因素的，确切机制尚不明确，但硬膜外分娩镇痛时母体发热对新生儿的潜在风险应予以重视，硬膜外分娩镇痛引起的发热是否需要预防及治疗，需多中心大样本的研究进一步证实。

另外，本研究存在局限性。首先，为单中心研究，样本量小。其次，未监测反映母体和新生儿血浆炎性反应的相关指标。