针刺治疗肝火亢盛型高血压病案举隅*

景碧云 樊小农 刘 健

高血压是全球范围的重大公共卫生问题之一，其发病率逐年升高，日渐成为损害人民身心健康的高危因素。美国高血压学会提出，高血压是一个由多种病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征[1],因此针刺治疗高血压时要辨证施治，方可取得良好临床疗效。石学敏院士近年来一直致力于针刺治疗高血压的研究，其所创立的“司气海，调血压”针刺技术对肝火亢盛型高血压治疗效果显著，不仅可以降低血压、血压负荷、血压变异性和脉压，还可改善临床症状。现将1例典型病例报道如下。

1 病案

患者，女，65岁，主因间断头晕1年，加重10 d，于2018年4月19日就诊于天津中医药大学第一附属医院，现症：头晕、头重如裹，伴面赤，耳鸣，心烦易怒，偶有心悸、腰膝酸软，无口干、口苦，无胸闷、恶心，无五心烦热，小便可，大便干，数日一行，纳差，寐差。高血压病史1年，平日口服缬沙坦分散片80 mg，1次/d，血压波动在(140～179)/(70～109) mmHg之间，患者有心血管病家族史，目前无其他合并症。一般查体情况:心率：60次/min，呼吸：20次/min，身高：156 cm，体质量：59 kg，腰围：84 cm，BMI:24.2 kg/m2，舌红苔黄，脉弦。中医证断：眩晕，肝火亢盛证；西医诊断：原发性高血压Ⅱ级(中危)。治法：司理气海，活血散风，调和肝脾。针刺处方：人迎、曲池、合谷、足三里、太冲。操作：患者平卧位，休息5 min后测量血压，即针刺前即刻血压，患者充分暴露颈部，人迎穴垂直进针，缓缓刺0.5～1.0寸(同身寸)，见针体随动脉搏动而摆动，施以捻转手法，即医者采用面向病人的体位，以任脉为中心，拇指捻转作用力为向心方向，施以小幅度(<90°)、高频率(>120 r/min)捻转手法1 min，留针30 min；合谷、太冲穴：垂直进针0.8～1.0寸，施以捻转泻法，即医者采用面向病人的体位，以任脉为中心，拇指捻转作用力为离心方向，施以大幅度(>120°)、低频率(50～60 r/min)捻转手法1 min，留针30 min；曲池、足三里穴：垂直进针1.0寸，施以捻转补法，即医者采用面向病人的体位，以任脉为中心，拇指捻转作用力为向心方向，施以小幅度(<90°)、高频率(>120 r/min)捻转手法1 min，留针30 min。起针后平卧位再次测量血压，即针刺后即刻血压，每日1次，治疗20次。患者针刺前、针刺治疗后及治疗后1个月、2个月、3个月时各进行1次24 h动态血压监测和中医主症积分评估，中医主要症状评分表选用《中药新药临床研究指导原则(试行)》(2002年版)中症状分级量化标准。患者治疗后1个月药物减量，改为口服缬沙坦分散片40 mg，1次/d。

2 结果

患者每日针刺后与针刺前比较，血压无明显改善，但随针刺天数的增加，血压平稳下降，至20次治疗结束时血压波动在(110～120)/(70～80) mmHg之间，见图1。据针刺前(T0)、针刺治疗后(T1)及治疗后1个月(T2)、2个月(T3)、3个月(T4)的24小时动态血压监测显示，针刺治疗结束后患者血压值、脉压、血压负荷较针刺前有明显下降，至治疗后第1个月仍呈下降趋势，治疗后第2个月、第3个月时有所波动，但仍低于针刺前水平，见图2～图5。针刺前观察患者血压昼夜节律呈勺型(10%≤夜间血压下降率<20%)，针刺后仍保持勺型节律；针刺治疗后收缩压和夜间舒张压血压变异性(采用24 h血压标准差为评价指标[2])降低，治疗后3个月观察整体血压变异性低于治疗前，见图6～图7；针刺治疗后患者头晕、头沉、心烦易怒、腰膝酸软等症状明显缓解，中医主症积分由针刺前的23分降为13分，针刺对症状的改善作用一直持续到治疗后第3个月，但在治疗后第2个月时症状有所反复，见图8。

图1 即刻血压

图2 收缩压平均值

图3 舒张压平均值

图4 脉压平均值

图5 血压负荷

图6 收缩压变异性

图7 舒张压变异性

图8 主症积分

3 讨论

本案患者辨证属肝火亢盛证，肝火亢盛型是高血压病的早期表现，该患者昼夜节律基本正常，这提示了该证型患者血管弹性较好，靶器官损害不明显[3]，在一定的治疗下机体调节、修复能力较强，对针刺比较敏感。通过20次的针刺治疗，患者血压、脉压、血压负荷、收缩压和夜间舒张压变异性显著降低，头晕等症状明显改善，治疗后1个月患者血压已基本正常，故减少了降压药用量，其后观测血压出现波动，但仍低于针刺前水平，表明针刺对机体的调节作用至少可维持3个月。在选取的24 h动态血压监测指标中，脉压指收缩压和舒张压之间的差值，它反映了一个心动周期中血压变化幅度的大小，也是反映动脉硬度和脉搏血流动力学的良好指标，研究显示[4]，高血压靶器官损害中以血管内皮损害最常见，脉压升高与原发高血压患者大动脉弹性降低和内皮功能受损密切相关。血压负荷是指24 h监测内收缩压和舒张压超过正常范围的次数的百分率[5]，血压负荷是反映血压增高值与持续时间的二维参数，能够较好地反映血管系统在血压升高时所承受的负荷程度和变化[6]。血压变异包括生理变异和病理变异，血压变异性的升高与靶器官的损害紧密联系，可以通过多种方式加剧心脑血管疾病的进展[7]，降低血压负荷和血压变异性，维持正常勺型曲线可减少靶器官损害，有利于提高高血压患者的生存率和生活质量[8，9], 比单纯降低血压水平使病人获益更多，这也更切合目前高血压的临床治疗目标[10]。

中医古籍中没有关于高血压的记载，依据患者临床症状，可将其归为“眩晕”范畴，《素问·至真要大论》提出：“诸风掉眩，皆属于肝”“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，不能上逆……厥肝风火乃能上逆作痛”。 高血压初期因肝气郁结，郁久化火，可致肝火上炎、肝阳上亢。周学海言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”肝失调达，气机郁阻，气郁血逆则血压上升。“司气海，调血压”针刺技术是石学敏院士在大量临床观察的基础上，深入研究古代医籍，对“气海”及“无虚不作眩”“无痰不作眩”“无风不作眩”等与高血压相关的中医理论进行了深入的思考和辨证的分析，同时结合现代医学理论，创新性地提出“气海失司”为高血压病的病机，确立了以“司气海，调血压”为主的治则，创立了以人迎为主穴, 以曲池、合谷、足三里、太冲为辅穴的针刺降压处方。血液在脉管中运行不息，流布全身，气、血、脉是其最基本的物质结构和基础。气既是构成人体的基本物质，又对生命活动起着推动和调控作用，是人体生命的维系。人体之气主要包括先天之元气、水谷之营气、卫气和后天之宗气。元气是人体生命活动的原动力，维系着人体生命活动的有序进行。营气由水谷中的精微物质所化生，注之于脉，化以为血，乃阴精之气，为宗气之所统。卫气由水谷之悍气所生，行于脉外，乃阳精之气，亦为宗气之所统，且其对脉管有约束作用，确保血液循常道而不溢出脉外。《灵枢·动输》中云：“营卫之行也，上下相贯，如环之无端。”宗气是自然界清气与水谷精微之气相结合而蕴蓄于胸中的气，其所聚之处称为“气海”(《灵枢·五味》)，正如《灵枢·邪客》中所说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，宗气可以贯注于心脉之中，促进心脏推动血液运行，是血压形成的基础，而气海失司，宗气失乖，则可以导致血压失常。气海失司，治以司理气海为主，辅以活血散风，调和肝脾。气海失司，宗气失乖，气行不畅。气为血之帅，气能生血、行血、摄血。而血为气之母，血能养气、载气。气机的失调导致血行不畅，日久血瘀脉管。此外，气海失司，气机失畅，气血失和，日久脏腑阴阳失调，体内阳气亢逆而致风气内动，肝体阴用阳，最易化风，故在司气海同时还应活血散风。肝主疏泄，疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁。雷鸣等[11]主张“肝主卫气”，又有“营气、卫气皆宗气之所统”(马玄台《难经正义》)。脾主运化，将水谷化为精微，上输心肺而化为气血等重要生命物质，营气、卫气皆来源于脾胃运化之水谷精微，《灵枢·本神》记载：“脾藏营，营舍意”。宗气可通过对营卫之气的宗统作用影响肝脾的功能，反之肝脾又可通过对卫营之气的贮藏作用制约宗气的运行。此可知调畅上焦之宗气可统领中下焦之营卫肝脾，调和中下焦之肝脾营卫可协助上焦之宗气。此外，肝藏血，可贮藏血液、防止出血、调节血量，并疏泄气机、影响卫气的运行而对络脉舒张和收缩状态进行调节，进而影响经脉中气血的虚实变化，从而导致血压的变化。脾主统血，脾气统摄周身血液，使之正常运行而不致溢于血脉之外，且血脉的运行有赖于脾阳的温煦，脾阳充足，脉管才能舒张畅利。因此，“司气海，调血压”针刺技术可做到气血兼顾，标本同治，调动机体自身调节功能以达到正常化，通过多层次、多环节、多靶点的综合调理达到阴平阳秘，使高血压病患者的血压得到控制。人迎穴为“足阳明、少阳经之会”，是气海所出之门户，还是头气街与胸气街的连接之处[12]。气街具有横向为主、上下分部、紧邻脏腑、前后相连的特点，横贯脏腑经络。故人迎有调畅气机之功。且人迎位高可以迎受天气，经穴属胃可以迎受地气，杨上善曰：“喉结两箱，足阳明脉，人迎受五脏六腑之气以养人。”《灵枢·海论》云：“膻中者，为气之海，其输上在于柱骨之上下，前在于人迎。”针刺人迎穴有调和营卫、通利血脉、畅达气机的作用。解剖位置上人迎穴位于喉结旁1.5寸，深层为颈动脉窦、颈动脉体，最深层为交感神经干，颈动脉窦作为压力感受器，针刺人迎穴时刺激颈动脉窦，其上的感觉神经末梢释放神经电冲动信号，作用于交感与副交感神经系统，对血压进行调节。合谷，为手阳明大肠经的原穴，阳明经多气多血； 太冲，为足厥阴肝经的原穴，输穴，肝经多血少气，合谷为阳，主气助血运行，使血行而不滞; 太冲为阴，主血濡养脏腑，使血行而不虚，二穴合称“四关穴”，配伍使用，一上一下，一脏一腑，一阴一阳，具有通畅气机、协调气血、平肝降逆、平衡阴阳的作用。曲池、足三里穴分别为手、足阳明经之合穴。“合主逆气而泄”，故针刺可平降上逆的阳明气血而止眩晕。两穴相配，调和阳明气血，使上逆之气归于平和。

本案由于随访时间有限，针刺作用的维持时间并不确切，后续我们会通过增加样本数和延长观察时间来进一步论证“司气海，调血压”针刺技术对肝火亢盛型高血压患者的疗效。