丁书文教授从宗气理论辨治心系疾病

焦华琛,李运伦

(1.山东中医药大学附属医院,山东 济南250014；2.山东中医药大学,山东 济南250014)

丁书文教授是首批全国名中医,山东省名老中医药专家,全国第三、五、六批中医师承带教老师,中国中医科学院博士后合作导师,从事中医药工作50余年,是齐鲁心病学派的代表人物。丁书文教授在辨治心系疾病的过程中善于从宗气论治,每获良效。

1 宗气乃胸中最重要之气

宗气理论源远流长。自《黄帝内经》开始,关于宗气的论述历代各有特色,但对于宗气之来源基本持同一观点,即宗气来自脾胃运化的水谷精微之气和由肺脏吸入的自然界清气[1],二者相结合,形成居中胸中的精气,即为宗气。《素问·经脉别论》中“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉”的论述即是对宗气生成的最佳描述。清代医家喻嘉言在《医门法律·大气论》中提到：“大气,即宗气之别名。宗者,尊也,主也,十二经脉奉之为尊主也[2]。”

历代对宗气的生理功能认识比较统一[3]。丁书文教授认为宗气的生理机能主要有两个方面：①司呼吸,行气血：这一功能与《内经》上的描述一致,《灵枢·邪客》曰：“五谷入胃也,其糟粕、津液、宗气分为三遂,故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼呼焉。”以往医家多认为司呼吸与行气血属两方面功能[4],丁教授以为,这两者不能割裂开来。呼吸外界自然界清气,与脾胃化生的内在之清气混合,是脉道充利、气血循行的重要保障。气血得畅,则心肺也能更好地发挥作用。②宗气的生理功能本身具有与人体之“元气”相类似的功能：元气是人体生命的根本,是一切生理功能正常的保障。丁教授认为,宗气的生理功能与元气具有一定相似之处,两者都有推动、激发、升腾的作用,是人体生理机能的始动因素。正如张锡纯所认为的,宗气即为大气,“是大气者,以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟者也”,功能是“振作精神,以及心思脑力,官骸动作,莫不赖乎此气”[5],说明宗气具有部分元气的功能。张锡纯认为：“天一生水,肾脏先成,而肾系命门之中,有气息萌萌动,此乃乾元资始之气,《内经》所谓‘少火生气’也。此气即由少火发生以徐徐上达,培养于后天水谷之气而磅礴之势成,绩贮于膺胸空旷之府而盘踞之根固。是大气者,以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟窿。”[6]

宗气畅达对气机在胸中循行具有重要意义[7]。丁书文教授认为,宗气乃胸中之“大气”,心为君主之官,主血脉,其生理功能的发挥与宗气功能正常密切相关。心与宗气的关系主要体现在两方面：第一,从生理位置讲,宗气居于胸中,正为心肺之所居处,两者相邻；第二,从功能上讲,宗气司呼吸,行气血,心主血脉,两者功能相辅相成,《医门法律》载：“五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,心胸中大气斡旋其间”,说明周身气血运动、输布、循环以宗气为始动因素,心在此过程中也起到了重要作用[8]。

2 宗气不足是心系疾病的重要病机

宗气是人体生理活动的主要支柱。著名医家张锡纯对宗气理论的研究具有重要意义[9],他对宗气的生成和生理功能提出了独到见解,谓“是大气者,以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟者也”,认为它具有“振作精神,以及心思脑力,官骸动作”的功能。宗气功能正常时,人体之“视、听、言、动”等机能均赖其发挥作用。宗气旺盛,气血充盈,心脏功能正常有序,推动血流畅通运行,推送气血达人体之四末,发挥其正常的生理功能。可见人体之生理活动,必须依赖宗气的支配[10]。宗气在生理活动中有着十分重要的作用。

宗气不足是心系疾病的重要病机[11],宗气与营卫之气密切相关[12]。《景岳全书》言：“营气卫气,无非资借宗气,故宗气盛则营卫和,宗气衰则营卫弱矣。”宗气的来源主要有两端,一为水谷之精微,一为自然之清气,因此当这两个来源失司时宗气的生成就会产生障碍。老年体弱、久病失养、劳倦内伤等因素,易导致人体宗气化生无源,宗气不足,甚则下陷。宗气虚弱,推动鼓动无力,心血行而不畅,心系疾病由然而生。如大气下陷,则“气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘；或气息将停,危在顷刻”。宗气不足,对于心主血脉的功能正常发挥不利,气血痹阻,脉络不通,发为心系疾病。

丁教授认为宗气不足与大气下陷不是同一证。宗气不足与大气下陷存在程度上的不同。宗气不足在心系疾病中具有更重要的地位,而大气下陷包括一部分脾胃病。具体讲,宗气不足与大气下陷证的区别主要表现为以下几方面：第一,病证范围不同。宗气与心均处于胸中,宗气不足多表现为心肺疾病的临床表现,如心慌、胸闷、气短等。而大气下陷证,除了表现为心肺疾病外,还合并有脾胃疾病的胃脘部不适、胃痛等表现,因此二证不能混为一谈。第二,病证程度不同。宗气不足表现,张锡纯在《医学衷中参西录》中记载为“此气(指宗气)一虚,呼吸即觉不利。而且肢体酸懒,精神昏愦,脑力心思为之顿减。”[13]大气下陷证除了胸闷、心悸、眩晕、乏力、胸痛等症状外,还伴有胃脘痛、胃下垂、少食即饱等中焦脾胃症状。宗气不足的程度较大气下陷证明显轻,治疗难度也更小。

3 宗气不足辨证“但见一证便是”

丁书文教授辨治宗气不足时遵循“但见一证便是”的原则,凡有心前区空虚感的患者俱可辨为宗气不足。丁教授认为,宗气与心肺相邻,为肺脏呼吸与心脏搏动提供动力[14],宗气下陷,首先影响的即是心肺功能,出现呼吸不利、心悸怔忡等证[15],进一步发展还可能出现呼吸将停、乳之下其动应衣的危重证候。在辨证宗气不足证时,有一点比较容易把握,就是心胸部空虚感,丁教授认为这是宗气不足的最具有代表性的特征,但见一证便是,有是症即可辨为此证。

4 宗气不足辨治

丁教授从宗气辨治心系疾病时,常分为宗气不足与宗气下陷两证,并分别采用不同方法治疗。

4.1 宗气不足证

此期症状较轻[16],是因贯注心肺之气不足,心肺两脏生理功能轻微失调所致。此期症状因宗气虚程度不同而有所区别[17],只需“虚者补之”,预后好。症见：心胸部空虚感,乏力,头昏沉,易倦怠,伴有心慌、胸闷、气短等心系疾病症状,舌淡,苔白,脉沉细。此证常用保元汤加升麻、柴胡、葛根、桔梗。

升麻、柴胡是常用升补宗气的药对。升麻能令清气从右而上达,柴胡能令清气从左而上达。内经载,清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生胀。是以清气一升,则浊气得降,而无以上等症。葛根,味甘、辛,性凉,有解肌退热,透疹,生津止渴,升阳止泻之功,是升举宗气的常用药物。桔梗在古代医籍中常有载药上行的作用,常与葛根相须为用。

4.2 宗气下陷证

主要表现为心胸部空虚感,乏力,眩晕,气短或喘憋明显,胸部似有重物压迫,少食即胃脘不适,体形消瘦,脘腹坠胀,心慌、胸闷等,舌淡,苔白,脉沉细弱[18]。丁教授常以升陷汤配合柴胡疏肝散论治。升陷汤,以黄芪为主药,因为黄芪既善补气,又善升气,同时以知母甘凉滋阴。柴胡与升麻相须为用,引大气之陷上升。桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中。补气最恐补而滞。肝主疏泄,性喜条达,情志不遂,或补益太过,易致肝气郁结,经气不利。遵《内经》“木郁达之”之旨,补大气的同时应疏肝理气。方中以柴胡功善疏肝解郁,香附理气疏肝而止痛,川芎活血行气以止痛,二药相合,助柴胡以解肝经之郁滞,并增行气活血止痛之效,共为臣药；陈皮、枳壳理气行滞,芍药、甘草养血柔肝,缓急止痛,均为佐药；甘草调和诸药,为使药；两方同用,既可补宗气之不足,亦可使补而不滞,补而能行。

5 验案举隅

5.1 升补宗气治疗房颤

邓某,女,46岁,起搏器置入术后2年,伴房颤2年。现病史：1989年曾患心肌炎,2007年出现1度房室传导阻滞,置入起搏器后出现房颤。现感心悸,体倦乏力,头晕,夜间头胀,胃脘怕冷,喜热饮食,大便不尽感,纳可,眠一般。面色暗,舌暗红苔腻,脉沉细缓。查体：BP 130/80 mmhg,HR 88次/min,律不齐,心音强弱不一,脉搏短绌,双下肢无浮肿。中医诊断：虚劳、心气不足证。西医诊断：持续性房颤；起搏器置入术后。本案病人,诊为心悸,属宗气不足证。患者久病伤及人体胸中之宗气,加之曾行大手术,更加耗伤心气心阳,气虚则乏力,夜间阳伏阴盛,故头胀明显,气虚失于温煦故胃脘怕冷,得热则舒。治宜益气温阳,宁心安神,方药组成以黄芪、麦冬、五味子、生地益气养阴复脉；升麻、柴胡升补宗气；山萸肉、仙灵脾、肉桂、干姜温补脾肾之阳,丹参、川芎活血通络,茯苓、木香、砂仁健脾和胃,炒枣仁、炙甘草宁心安神。患者服14剂后,诸症明显好转,再服14剂,症状基本消失。

5.2 升补宗气治疗病毒性心肌炎

房某,女,32岁,心慌、心搏脱落感12年,加重2月。现病史：患者12年前因上感引起心慌,早搏多,于当地医院诊为病毒性心肌炎,经静脉用药未痊愈。其后心慌、早搏反复出现,逐渐出现气短、胸闷,查心脏彩超示：左室假腱索；前间壁功能减弱；节段性运动不良。心电图示：T波改变,于多所医院诊为心肌炎后遗症。2月前心慌、早搏频繁。现症见：心慌,心搏脱落感,低热,37～37.6℃,偶气短,偶胸闷,食欲差,眠差,二便调。舌暗红苔薄黄,脉沉弱。查体：T 37.5℃,HR 98次/min,心肺听诊(－),杂音(－)。辅助检查：心肌酶谱正常。心脏彩超示：局灶性陈旧性心肌损害；房间隔局部增厚。中医诊断：心悸,热毒炽盛,气阴两虚证。西医诊断：病毒性心肌炎恢复期；心律失常；上感。丁教授认为病毒性心肌炎,乃正气内亏,复感外邪所致,在疾病的急性期,邪毒炽盛,正气已亏,治宜祛邪为主,兼顾扶正；在疾病的恢复期,病人往往气血阴阳不足,治宜扶正为主,兼顾祛邪,宗气不升在疾病迁徙过程中具有重要意义。治疗本病,注重辨病辨证相结合,强调清热解毒及时彻底,益气养阴贯穿始终,重视活血化瘀,酌用安神定志,体现了共性和个性的统一。本案病人素有心肌炎病史,邪毒伤正,宗气内亏,复感外邪,正邪交争,外邪入里化热,内外交攻,热毒遂成,充斥表里,耗气伤阴,气阴两虚。患者低热不退,舌暗红,苔黄乃邪热充斥表里内外所致,心慌、胸闷、气短、眠差乃正气耗伤,气阴两虚之征。其脉象亦支持以上病机。治疗以清热解毒、益气养阴为主,方中以双花、连翘、青蒿、白薇等甘寒之品清透表热,以升麻、柴胡、葛根升补宗气,以黄连、苦参等苦寒之品清解里热。以黄芪、麦冬、五味子、生地、山萸肉、当归、炙甘草益气养阴、生津复脉,以丹参辅以活血化瘀。二诊时患者胸闷,气短,头痛,乏力,大便溏泄,此乃气虚下陷、清阳不升之故,故治疗酌配人参,增加升麻、柴胡剂量增益气升提之力。患者共服用20剂痊愈。本病毒性心肌炎案,病人由急性期进入恢复期、缓解期,不同时期治疗方案不同,体现了中医同病异治的治疗原则,用药上不宜拘泥,不仅扶正祛邪、表里兼顾,而且寒热兼施、升降并用。患者最终得以痊愈,是中医辨证论治、整体观念发挥作用的结果。

6 结语

宗气是中医学传统理论中独具特色的理论,历代对宗气的论述不断丰富发展,到现代,各种学说逐渐趋于丰富,很多专家从现代医学角度对宗气的实质进行了探讨,例如窦房结说、胸内压说、三磷酸腺苷说、一氧化氮说、肠酵之气说等多种论说[19],但都未能对宗气实质进行诠释。目前对宗气理论尚处在探索阶段。丁书文教授从中医传统理论出发,利用宗气理论治疗心系疾病,取得佳效。