宫内节育器膀胱内异位继发巨大结石1例及文献复习

唐晨野，金轶刚，吴云涛，王 骁，郭 晓

(浙江省嘉兴市第二医院泌尿外科 314000)

膀胱结石多发于男性，这与男性泌尿系统的解剖特点有关，男性尿道细长，到老年时很多人出现前列腺增生，因此易引起尿路梗阻而形成结石。相比于男性，女性尿道短而粗，梗阻性膀胱结石的发病率较低。女性膀胱结石反复形成，不仅需要排除尿道狭窄、神经源性膀胱等疾病，还要警惕膀胱内异物如节育器异位等少见情况。2018年5月本院收治1例宫内节育器异位至膀胱形成巨大结石的患者，现对该患者的诊治情况进行回顾，并加以文献复习。

1 临床资料

患者，女性，54岁，因“下腹痛伴肉眼血尿1个月”入院。入院前1个月起患者在无明显诱因下出现下腹部隐痛，伴有全程肉眼血尿，间歇性发作，无排尿困难，无排便异常，无腰酸腰痛，无发热。既往分别于8年前及3年前两次因“膀胱结石”在外院行膀胱镜下碎石术，具体治疗经过不详。查体营养状况良好，腹部无明显阳性体征。尿常规示“红细胞 2135/μL，白细胞 5247/μL，亚硝酸盐2+，尿蛋白2+”，泌尿系超声示“膀胱内强回声团块，直径约4 cm，后方伴声影(图1A)”。门诊拟“膀胱结石”收治入院。入院后进一步完善检查，尿培养示“肺炎克雷伯氏菌，ESBL阳性”，KUB示“膀胱结石，可见T形节育器影与其重叠(图1B)”，腹部CT平扫示“膀胱结石，子宫内节育器，节育器一端进入膀胱并与结石相连(图1C)”。追问病史，患者于20余年前产后半年时曾有节育器植入史，之后未规律行妇科检查，亦未将节育器取出。术前诊断：膀胱结石，节育器膀胱异位，膀胱子宫窦道，泌尿道感染。

A：超声；B:KUB;C:CT。
图1患者超声、KUB及CT检查图像

A：膀胱镜下所见结石；B:节育器一端;C:手术完整标本。
图2患者膀胱镜下所见结石、节育器一端及手术完整标本

患者术前予以敏感抗生素“哌拉西林钠他唑巴坦钠 2.5 g静脉滴注，每12小时1次”抗感染治疗，复查尿常规正常及尿培养细菌阴性后，于2018年5月25日在全麻下行膀胱镜检查+腹腔镜下膀胱切开取石+节育器取出+膀胱子宫窦道修补术。患者先取截石位，膀胱镜进入膀胱，见膀胱左后壁类圆形结石一枚，色灰黄，直径大小约4 cm，位置固定(图2A)，结石底部可见节育器一端自外部进入膀胱内，被结石包裹(图2B)。找到双侧输尿管开口，各置入一根F6双“J”管以保护双侧输尿管，退出膀胱镜，留置导尿。再取平卧位，腹壁打孔后置入腹腔镜器械，于膀胱后壁处打开腹膜，向下分离膀胱与腹膜间隙至子宫膀胱间，见膀胱与子宫局部粘连明显，此处即为膀胱子宫窦道，切开膀胱，找到结石及相连的节育器并完整取出(图2C)，分离膀胱子宫间粘连并离断窦道，2-0可吸收线分别缝合窦道两端，再分别关闭膀胱及腹膜，将标本取出后，逐层缝合切口，并放置盆腔负压引流管一根。术后继续给予“哌拉西林钠他唑巴坦钠 2.5 g 静脉滴注，每12小时1次”抗感染治疗。

患者术后恢复顺利，术后第8天拔除盆腔负压引流管，第9天拔除导尿管，第14天拔除双侧输尿管内双“J”管后予以出院。术后随访1年，患者无血尿复发，无排尿不适，无腹痛、发热及阴道漏尿等情况出现。

2 讨 论

膀胱结石按形成原因可分为原发性和继发性两类。原发性结石主要与营养不良和低蛋白饮食等有关，随着人们生活水平的显著提高，目前发病率在我国已大大降低。继发性结石较为常见，主要为男性的梗阻性结石。本例女性巨大膀胱结石为节育器移位至膀胱内引起的继发性结石，临床上并不多见。

放置宫内节育器是国内广泛使用的避孕方式，目前也被世界卫生组织推荐作为一线的避孕方案[1]，具有安全长效、操作方便、性价比高等特点，其并发症不常见。文献报道的并发症主要有盆腔炎症、慢性腹痛、子宫穿孔等[2]，其中子宫穿孔是最严重的并发症，但发生率仅为(1.3～1.6)/1 000[3]。子宫穿孔可能与节育器的种类、放置时机、哺乳、子宫方位、操作者技术等诸多因素有关，目前认为其多发生于节育器放置过程中，因操作者动作粗暴或操作不当导致，也可能由于节育器长期留置宫内，侵蚀子宫壁所致[2]。子宫穿孔后节育器可移位至腹内其他部位，常见的有网膜(26.7%)、道格拉斯陷凹(21.5%)、结肠腔(10.4%)、子宫肌层(7.4%)、阔韧带(6.7%)、游离于腹腔(5.2%)、小肠浆膜(4.4%)、结肠浆膜(3.7%)、肠系膜(3%)等，移位至泌尿系统的较少见[4]。近年来，关于宫内节育器移位至膀胱的案例时有报道[5-8]，多数为部分移位[5-7]，也可见完全移位，膀胱内甚至看不到穿破的痕迹[8]。本例患者为部分移位，节育器的一端进入膀胱，其余大部分仍在子宫内，膀胱与子宫之间粘连并形成窦道，进入膀胱的节育器一端被钙盐沉积包裹而形成巨大结石。

节育器异位缺乏特征性表现，甚至没有任何症状，因此有时候并不能被及时发现。很多时候当患者出现某邻近脏器症状时，才会进一步检查而确诊，如移位至肠道时可出现血便、腹痛、肠梗阻等症状。本例患者因腹痛及血尿就诊，超声检查提示“膀胱结石”，后通过CT检查明确该结石是由节育器异位所致。因此，在放置宫内节育器后，应至少每年进行一次妇科检查，以了解节育器的位置是否正常[9]。一旦发现节育器异位，应及时处理，以免出现更严重的并发症。

对单纯膀胱结石的治疗，目前首选的方法是经尿道钬激光碎石术，但如果是围绕异物形成的结石，则可能需要通过开放手术来处理[10]。刘晟骅等[11]报道一例节育器异位形成膀胱结石的治疗，在将外周结石用钬激光击碎后，无法在膀胱镜下取出节育器，遂改行耻骨上膀胱切开，切除部分膀胱后壁才将节育器取出。开放手术的创伤显而易见。相比于开放手术，腹腔镜手术治疗节育器异位不仅可以显著减少手术创伤，而且治疗成功率也接近100%[12-13]。对于节育器异位继发膀胱结石诊断明确者，可首先考虑腹腔镜手术治疗。本例患者通过腹腔镜手术完整地取出膀胱结石与节育器，成功修复膀胱子宫窦道，同时也避免了膀胱壁及腹壁过多的手术损伤，术后恢复良好，无并发症出现。

综上所述，宫内节育器异位至膀胱继发膀胱结石在临床上较少见，但当女性反复出现膀胱结石且活动不佳时，需警惕此种情况发生。针对该情况的处理，腹腔镜手术具有一定的优势，值得推荐。另外，对于有节育器植入史的妇女，应定期进行妇科检查，一旦发现节育器异位则及时处理，以免病情复杂化。