7种中医外治法治疗胃食管反流病临床疗效的网状Meta分析*

黎丽群，谢 胜，陈明冰，李建锋，龚潇坤，谭金晶

(1.广西中医药大学研究生学院，南宁 530023；2.广西中医药大学第一附属医院脾胃科， 南宁 530023；3.广西中医药大学第一附属医院院办，南宁 530023)

胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流至食管，导致食管黏膜破裂、糜烂而引起不适症状和(或)并发症的一种疾病[1]。目前本病的发病率呈逐年上升，易合并焦虑抑郁、睡眠障碍等疾病，严重影响了患者的生活质量[2-4]。本病临床上主要使用质子泵抑制剂(PPI)、H2受体阻断剂(H2RA)、促动力药等治疗，但停药后易复发，难治性GERD需长期维持用药，不仅加重了患者的经济负担，而且使患者产生焦虑、抑郁等负性心理[5]。近年来，中医外治法治疗GERD逐显优势，疗效满意[6]，逐渐成为治疗GERD的研究热点。临床上常用的中医外治法近20种，但大部分研究是单种外治法与西药对照的双臂研究，不同外治法之间的对照研究甚少，故缺乏不同外治法的疗效比较。由于目前尚无循证依据，这让临床工作者在众多外治法中难以选择。为对不同中医外治法治疗GERD的临床疗效进行比较，为临床提供循证依据，本文采用网状Meta分析的方法探讨不同中医外治法治疗GERD的临床疗效。

1 资料与方法

1.1检索策略 计算机检索EMbase、PubMed、The Cochrane Library、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普信息资源系统(VIP)及万方数据库，查找有关中医外治法治疗GERD的临床随机试验，检索时间从各个数据库建库至2019年5月1日，同时在广西中医药大学图书馆进行手工检索。中文检索词包括:针灸、针刺、电针、温针灸、火针、耳针、头针、体针、腹针、指针、耳穴、整脊、推拿、按摩、手法、推法、磨法、拨法、按法、揉法、滚法、点压法、拔罐、火罐、气罐、留罐、走罐、闪罐、灸、长蛇灸、热敏灸、隔物灸、贴敷、蜡疗、导引、气功、穴位注射、埋线、注线法、五音疗法、胃食管反流病、反流性食管炎、反流性疾病、烧心、反酸；英文检索词包括:acupuncture，electric-acupuncture，moxibustion，acupoint，massage，finger acupiont，complementary therapies，auricular acupuncture，cupping，point application therapy，guided therapy，Qigong therapy，catgut embedding therapy，auriculotherapy，gastroesophageal reflux disease，reflux esophagitis。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，语言仅限中英文。

1.2方法

1.2.1文献纳入标准 (1)研究对象为确诊的GERD患者，有明确的疾病诊断标准，无种族、年龄、性别、职业、病程等限制；(2)研究类型为临床随机对照试验(randomized controlled trail，RCT)；(3)干预措施:观察组干预措施为单纯用中医外治法；对照组干预措施为使用中医外治法或奥美拉唑。所有研究无使用材料、治疗部位、疗程限制。外治法包括:针灸、针刺、电针、温针灸、火针、耳针、腹针、体针、指针、整脊、推拿、按摩、拔罐、灸法、腹针、体针、贴敷、导引、气功、穴位注射、埋线、蜡疗。(4)结局指标:临床疗效总有效率、反流病诊断问卷(RDQ)评分、复发率。

1.2.2文献排除标准 (1)重复发表的文献；(2)数据有误，无法与原作者取得联系确认的文献；(3)干预措施为外治法联合中药及西药治疗的研究；(4)患者合并肿瘤、心脏疾病等其他严重疾病的研究。

1.2.3文献筛选和资料提取 根据纳入及排除标准，由3名研究员独立进行文献筛选，并提取资料，最后交叉核对。若有分歧，则通过所有研究员讨论解决，或咨询专家，协助解决。资料提取内容包括:研究题目、第一作者姓名、发表年份、各组干预措施、各组样本量、年龄、性别、病程、疗程及结局指标等。

1.2.4纳入研究的偏倚风险评价 由2名研究者按照Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具对纳入研究进行评价[7]，评价内容包括:随机方法、盲法、分配隐藏、结果数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚。

1.3统计学处理 采用Stata13.0绘制网络图，用Review manager 5.3绘制风险偏倚图，并进行传统Meta分析。采用Gemtc 14.3软件进行网状Meta分析。计数资料采用比值比(OR)表示，计量资料采用均数差(MD)表示，区间估计采用95%CI，以95%CI值不包括1或P<0.05为差异有统计学意义。采用点分法模型进行非一致性检验，若P>0.05，采用一致性模型进行分析；否则，采用非一致性型进行分析。潜在的标尺缩减参数(PSRF)反映收敛性，当PSRF接近1，或者等于1，说明收敛效能良好，模型分析的结论可信度高。

2 结 果

2.1文献检索结果 初检共获得相关文献750篇，经过逐层筛选，最终纳入16项随机研究[8-24]，均为中文文献。文献筛选流程及结果见图1。

2.2纳入研究的基本特征 纳入16项研究[8-24]，均为中文文献，均为两臂研究，共1 262例GERD患者。干预措施包括:热敏灸、埋线、针刺、火针、针灸+整脊、贴敷、温针灸，共7种中医外治法。纳入研究的基本特征见表1。

2.3纳入研究偏倚风险评价 6项研究[9，11，16，17，23，24]使用了正确的随机方法分组，所有研究未说明分配隐藏、盲法及其他偏倚风险，只有2项研究[11，24]进行了结果数据完整性说明，所有研究未进行是否存在选择性报道结果及其他偏倚来源说明。偏倚风险评价结果见图2。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究基本特征

—:无数据

图2 纳入研究风险评估结果

2.4传统Meta分析 对不同的干预措施进行了直接配对比较发现:(1)就总有效率而言，埋线、针刺、贴敷与奥美拉唑相比较，差异有统计学意义，其余配对比较差异均无统计学意义；(2)就复发率而言，针刺、埋线与奥美拉唑相比，针刺+整脊与针刺相比较，差异均有统计学意义；(3)就RDQ评分而言，火针与针刺比较、针刺与奥美拉唑比较、针刺+整脊与针刺比较，差异均有统计学意义，针刺与温针灸比较，差异无统计学意义，见表2、3。

2.5网状Meta分析

2.5.1纳入研究干预措施网状关系图 纳入研究网络关系图见图3，图中圆点的大小代表样本量，线条的粗细代表研究数量。

表2 总有效率及复发率的传统Meta分析结果

NA:无法获得；a:差异有统计学意义

表3 RDQ评分传统Meta分析结果

NA:无法获得；a:差异有统计学意义

A:总有效率干预措施;B:RDQ评分干预措施;C:复发率干预措施
图3纳入研究干预措施网络关系图

2.5.2非一致性检验及收敛性参数 结局指标为总有效率的干预措施共形成1个闭合环，采用节点分布进行闭合环的直接比较与间接比较证据是否为一致性，RDQ评分及复发率的各干预措施之间不存在闭合环，故不做一致性检验。点分法模型下检验结果提示所有P>0.05，提示直接比较与间接比较一致性好。在一致性模型下，总有效率的PSRF参数均为1，表明收敛性良好。

2.5.3一致性模型下网状Meta分析 采用一致性模型进行网状Meta分析，结果显示:(1)在总有效率方面，火针、针刺、针刺整脊、埋线及温针灸与奥美拉唑比较，差异均有统计学意义，其余干预措施两两比较差异均无统计学意义；(2)在复发率方面，针刺+整脊与奥美拉唑比较，埋线、针刺与奥美拉唑相比，差异均有统计学意义，其余干预措施两两比较差异均无统计学意义；(3)在RDQ评分方面，火针与针刺相比，火针与温针灸相比，火针、针刺+整脊、温针灸与奥美拉唑相比差异均有统计学意义，其余干预措施两两比较差异均无统计学意义，见表4、5。

表4 不同干预措施治疗GERD的总有效率及复发率的网状Meta分析结果[OR(95%CI)]

NA:无比较；表格内为两种干预对比的OR值(数据所在列对应的疗法比数据所在行对应的疗法)和95%CI，a:差异有统计学意义；左下方为总有效率的网状Meta分析结果，OR>1表示数据所在列干预措施的疗效优于所在行干预措施的疗效；右上方为复发率的网状Meta分析结果，OR>1表示数据所在行干预措施的复发率低于所在列干预措施复发率

表5 不同干预措施降低GERD患者的RDQ评分网状Meta分析结果[SMD(95%CI)]

表格内为两种干预对比的SMD值(数据所在列对应的疗法比数据所在行对应的疗法)和95%CI，a:P<0.05；SMD<1表示数据所在列的干预措施比所在行的干预措施更能降低RDQ评分值

表6 不同中医外治法治疗GERD总有效率、RDQ评分及复发率的排序概率

2.5.4网状Meta分析结果排序 不同中医外治法治疗GERD的概率排序结果显示，就总有效率而言，概率排序依次为:针刺+整脊>温针灸>火针>针刺>贴敷>热敏灸>埋线>奥美拉唑；就RDQ评分而言，概率排序依次为:奥美拉唑>针刺>温针灸>针刺+整脊>火针；就复发率而言，概率排序依次为:奥美拉唑>埋线>针刺>针刺+整脊，见表6。

2.5.5纳入研究发表偏倚性分析 漏斗图显示所有研究分布于中线两侧，但分布稍欠对称，表明存在一定的发表偏倚性及小样本效应，见图4。

图4 漏斗图

3 讨 论

GERD治疗西医以抑酸、促动力治疗为主，但总体有效率较低，停药后易复发[25]。PPI抑酸药虽然被推荐为治疗GERD的一线用药，但可引起骨折、肠道菌群失调等不良反应发生[26-27]。目前研究报道，外治法治疗胃食管反流病更具优势，与PPI等西药相比，针灸具有临床疗效更佳、复发率更低及安全性更高，同时还可以改善患者的生活质量等优点[28-29]。另有研究报道，中医外治法不仅可改善任督二脉经气交会失衡，改善胃的生理活动及食管下括约肌压力，减少酸反流，而且对GERD并发症焦虑、睡眠障碍亦具有良好效果[30-32]。临床上用于治疗GERD的外治法种类众多，但缺乏不同外治法之间的比较。

本研究对7种中医外治法治疗GERD的疗效进行网状Meta分析，排序结果显示在提高GERD临床疗效方面，针刺+整脊疗效最显著，其次为温针灸，外治法的临床疗效均优于西药奥美拉唑，结果与朱佳杰等[29]报道的传统Meta分析结果相符。RDQ评分是以临床症状进行评分，分值与反流性食管炎严重程度呈正相关[32]，即分值越大，症状越严重。治疗前后RDQ评分差值越小，表明疗效越好。因此，在降低RDQ评分方面，火针疗效更为显著，其次为针刺+整脊，针刺对降低RDQ评分的疗效最差；在复发率方面，埋线复发率最高，针刺+整脊的复发率最低。

尽管本网状Meta分析中纳入的研究一致性及收敛性良好，但由于纳入研究间的研究人员、刺激强度、手法、疗程、结局指标测量方法、时间间隔等不尽相同，且同一个研究中在辨证取穴方面也存在差异，这些因素可导致潜在的非一致性可能。另外，本研究纳入的文献研究质量偏低，存在明显方法学缺陷。所有研究未说明分配隐藏、盲法及其他偏倚风险，且研究均未进行注册，所有纳入研究均为中文，存在一定的发表偏倚可能，可能对本研究结果及证据级别造成一定影响，使证据强度降低，从而使结论的可靠程度降低。为了增加证据强度，今后应开展多中心、大样本的中医外治法治疗GERD临床试验，试验应严格按照随机对照试验的方法实施，并进行经济学评价。

综上所述，针刺+整脊治疗GERD临床疗效较好，复发率低。但由于本研究纳入研究数量少，样本量小，文献研究质量偏低，偏倚风险较高，故应谨慎看待排序结果，综合考虑后可作出临床推荐意见。