康复训练改善乳腺癌患者上肢身体功能的效果研究*

陈 曦，薛晓明，卞晓蓉，邵巍伟，秦 阳,王跃琴△

(1.盐城市第一人民医院甲乳外科，江苏盐城 224005；2.盐城市第一人民医院护理部， 江苏盐城 224005；3.盐城市第一人民医院普外科，江苏盐城 224005； 4.江苏医药职业学院护理学院，江苏盐城 224005)

在乳腺癌治疗计划中，外科手术是相当重要的部分[1]。有研究显示，乳腺癌患者术后3～4年易发生患侧疼痛、肩关节受损、淋巴水肿等不适症状[2]；此外，有50%以上的乳腺癌患者在术后4～5年出现至少1种上半身机能损伤的症状[3]。因此，乳腺癌术后患者如何恢复和维持上肢身体功能是目前讨论的热点。在国外已有许多的乳腺癌患者进行与划龙舟相似的运动训练，目前全世界已有100多支龙舟队伍是由乳腺癌患者组成。在我国龙舟运动在乳腺癌患者中的运用还未发展起来，目前尚缺乏相关研究。本研究采取前瞻性随机对照的研究方法，探讨龙舟划船运动训练对乳腺癌患者上肢身体功能的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月1日至12月31日在盐城市第一人民医院普通外科住院的70例乳腺癌患者，纳入标准:病理诊断明确为乳腺癌；对研究知情，签署知情同意协议。排除合并感染性疾病等其他器质性病变者、肢体或意识障碍者、认知障碍者。本研究经盐城市第一人民医院医学伦理学委员会批准。将70例患者按随机数字表法分为观察组(34例)与对照组(36例)。观察组有3例因个人时间因素无法配合而退出本研究，最终顺利完成本研究的患者67例。两组患者年龄、手术形式、疾病特性等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法

1.2.1研究流程 两组研究对象在干预前进行前测，干预8周并参与龙舟竞赛结束后进行后测评估，进行下列研究流程:观察组与对照组均接受常规乳腺癌术后护理、书面康复宣教单与康复运动指导。观察组另接受为期8周，每周4次，每次约3 h的龙舟划船运动训练。训练内容包含运动讲习、模拟操作及实际龙舟划船运动。由龙舟运动教练进行课程讲解与模拟划桨分解动作的演练，实际操作龙舟划船运动包含10 min暖身伸展运动，每次450～500桨次及缓和运动操10 min，全程皆由一位资深龙舟运动教练，3位龙舟运动助理教练，1位康复科主任医师及2位专科护理人员协助。

1.2.2观察指标 运动计划干预8周后，由康复科主治医师对两组患者采用肩关节疼痛指数、肩部关节活动度、肩部肌肉力量、淋巴水肿4项指标进行评价。(1)肩关节疼痛指数:通过视觉模拟评分法(VAS) 评估受试者在一般日常生活中肩关节的疼痛程度。总分10分，0分为完全不痛，10分为最痛。(2)肩关节活动度测试:包含肩关节3个功能性动作。①手碰颈部:由肩关节屈曲、外展、外旋等动作所组成。②手碰肩胛骨:由肩关节伸直、内收、内旋等动作组成。③手碰对侧肩膀由肩关节屈曲、水平内收等动作组成。记分方式:以0～4分5级代表肩关节功能受限严重程度，分数越高表示肩关节功能受限越严重。(3)徒手肌力评估:包括肩膀屈曲肌、伸直肌、外展肌、外旋肌、内旋肌、水平内收肌。肌肉力量分级方式依据是否能够抗重力或阻力给分，共分为6个等级:正常5分、良好4分、普通3分、差2分、抽动1分、无0分。徒手肌力评估测试的分数累计，以0～5分6级尺度代表肩关节肌肉力量受损严重程度，分数越低，表示肩关节肌肉力量越差。(4)臂围测量法:以骨头标记位置后沿着上肢等距取点做手臂周长测量以观察手臂形状的变化。测量时患者将肩关节外展90°，量手掌周径、尺骨茎突出处、距离尺骨茎突出处上10、20、30、40 cm等6个位置标示作记号取点，使用皮尺测量每一点的周径，分别记录健侧与患侧6个位置的臂围，比较干预前后的变化。

2 结 果

2.1两组患者肩关节VAS评分和活动度比较 干预前，两组患者肩关节VAS评分及各功能性关节活动度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后两组患者肩关节VAS评分及各功能性关节活动度与干预前无明显差异(P>0.05)，且两组患者干预后肩关节VAS评分及功能性关节活动度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组一般资料比较

2.2两组肩关节肌肉力量比较 干预前，两组肩关节所有肌肉力量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组肩关节所有肌肉力量均较干预前明显增加(P<0.05)，对照组仅伸直肌、外展肌力量较干预前明显增加(P<0.05)；除伸直肌，观察组屈曲肌、外展肌、外旋肌、内旋肌、水平内收肌力量均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4观察组干预前后患侧与健侧臂围差值比较 观察组干预前后健侧与患侧臂围差(健侧-患侧)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组干预前后肩关节VAS评分和活动度比较

表3 两组干预前后肩关节肌肉力量比较

a:P<0.05，与同组干预前比较；b:P<0.05，与对照组干预后比较

表4 观察组干预前后的健侧与患侧臂围差

3 讨 论

已有研究强调在指导乳腺癌患者运动中使用阻力性运动的重要性[4]，而阻力性运动训练可改善肌肉力量与肌肉耐力已被证实[5-6]，LANE等[7]针对16例乳腺癌患者进行渐进性阻力性运动、有氧运动与8周龙舟划船运动训练，结果显示上肢肌力显著增加。本研究结果表明，龙舟划船运动训练可以增加乳腺癌患者上肢肌肉力量。乳腺癌治疗后疼痛症候群(post therapy pain syndrome,PBTPS)是属于典型的神经病变疼痛，常出现在胸壁、腋下、肩膀和手臂。主要发生原因与手术、化学治疗、放射治疗、荷尔蒙治疗有密切的关系。临床上发现加重疼痛症状的主要因素为患肢过度使用、抬高和扭伤。尽管本研究纳入的研究对象在干预前疼痛发生率极低，但是进一步深入分析观察组组间差异结果发现，干预前后在VAS评分上并没有明显差异，与HWANG等[8]评估运动改善疼痛症状的结果一致，龙舟划船运动并不会增加患肢疼痛的风险。

淋巴水肿可能在乳腺癌术后立即形成，也可能在术后数月、数年出现。许多研究显示，乳腺癌术后淋巴水肿的发生率与手术方式、接受放射线治疗或化学治疗与否、淋巴结摘除的数量、缺乏运动和肥胖有关[4，9]。运动训练不会造成乳腺癌患者发生继发性淋巴水肿在许多文献已被证实[10]。龙舟划船运动属于重复性阻力性运动，可开启末端泵血的模式，帮助肢体血液回流，因此不会造成运动时肢体血液增加而回流不足的情形，而导致淋巴水肿发生。有研究调查腋下淋巴结全部清扫的乳腺癌患者，进行每周3次、每次20～30 min的牵拉运动、有氧运动及上肢与背部阻力性运动后，手臂周长无明显差异[11-13]。本研究与上述研究结果相同，显示上肢阻力性龙舟划船运动不会增加乳腺癌患者罹患淋巴水肿或导致淋巴水肿恶化的风险。

此外，本研究结果显示干预后两组功能性关节活动度无明显差异，可能是由于本研究患者的功能性肩关节活动度几乎属于正常水平。另外，JOHANSSON等[14]研究证实乳腺癌患者因恢复期所产生关节僵硬及活动受限的并发症主要通过牵拉及伸展运动训练得到有效改善，但本研究采用的干预运动形式为重复性阻力性运动，与上述学者牵拉合并阻力性运动方式不同，因此无法获得相同的结果。

本研究探讨龙舟划船运动对乳癌患者上肢身体功能的效果，其对于乳腺癌患者安全可行并可以增加上肢肌力，且不会造成继发性淋巴水肿或导致淋巴水肿加剧。因此，龙舟划船运动是一种可帮助乳腺癌术后患者进行有效患肢功能锻炼，安全且促进身心健康的方法。