康复训练联合针刺治疗脑卒中后吞咽障碍患者的临床观察*

向 连 向凤玲

1重庆三峡中心医院神经康复科，重庆万州 4040002重庆三峡中心医院护理部，重庆万州 404000

吞咽障碍是指固体或液体从口腔至胃的运动障碍或传送延迟，本病是脑卒中的常见并发症，其导致的误吸性肺炎、营养不良及脱水等可显著影响脑卒中患者的康复，增加脑卒中死亡率、致残率，延长住院时间。如何有效治疗脑卒中后吞咽障碍患者，改善吞咽功能，提高生活质量，进而降低脑卒中死亡率，是临床工作中的重点。传统的治疗方法为简单的吞咽功能训练、摄水训练等，其方法单一，对恢复患者吞咽功能的疗效一般。本项研究应用早期针刺疗法结合规范康复训练治疗脑卒中伴吞咽障碍患者，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年6月重庆三峡中心医院百安分院神经康复科收治的脑卒中伴吞咽障碍患者88例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组44例。观察组，其中男28例，女16例；年龄(63.52±8.17)岁，年龄范围为44～78岁；病程(8.52±1.46)d，病程范围为5～17 d；卒中类型，脑出血15例，脑梗死29例。对照组，其中男29例，女15例；年龄(64.16±7.96)岁，年龄范围为43～79岁；病程(8.87±1.22)d，病程范围为6～18 d；卒中类型，脑出血16例，脑梗死28例。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

①脑卒中诊断标准参照中华神经外科学会制定的《各类脑血管疾病的诊断要点》[1]，经头颅CT、MRI等影像学检查确诊；②吞咽障碍筛查标准参照“Any Two”吞咽筛查方案[2]，即在失音、构音障碍、咽反射异常、自主咳嗽异常、饮水后咳嗽、饮水后声音改变6个症状中存在至少2个症状。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①符合上述脑卒中诊断标准及吞咽障碍筛查标准；②意识清醒，具备基本的语言交流能力，无精神病史；③能基本保持坐位和头部平衡并配合检查及治疗；④洼田饮水试验2～5级，藤岛一郎吞咽障碍评分4～9分；⑤患者及家属均同意参与本项研究，并签署知情同意书。

排除标准：①伴有严重精神疾病，不能配合完成治疗者；②伴有帕金森病、脑炎等其他神经系统疾病者；③伴有急性心肌梗死、肿瘤或其他重要脏器疾病者；④严重晕针患者。

1.4 治疗方法

2组患者均给予营养神经，改善脑部血液循环，控制血压、血糖、血脂等基础内科治疗和心理支持治疗。对照组患者在此基础上予以早期吞咽康复训练[3]，包括直接训练和间接训练。直接吞咽训练方法主要为体位与进食训练；患者进食时，头部前屈，取其健侧在下，且抬高躯干约30°的卧位状态；选择果泥、菜泥、米糊、蛋羹、粥等稍稠、黏性、容易吞咽的食物，并且食用的勺子应小且薄，待其食物完全咽下后再进食。可采用以下几种吞咽代偿方法进行：①侧方吞咽，分别左、右转其下颌，进行侧方吞咽；②空吞咽与交互吞咽，每次进食后，可进行空吞咽训练，待食物彻底咽下后再进食；③点头样吞咽，嘱患者颈部后仰，会厌谷缩小，从而挤出残留食块，接着颈部尽可能前屈，并且进行空吞咽训练。间接吞咽训练方法有：①门得尔松手法，针对喉部上抬无力的患者，对其颈部进行按摩，并使其喉部上抬以促进吞咽；②声门上吞咽法，嘱其吸气，并屏住呼吸约3 s，接着进行吞咽，吞咽完成后进行自主咳嗽；③屏气-发声训练法，使患者固定胸廓，紧闭声门后忽然大开声门，进行呼气发声；④声带闭合训练法，嘱患者进行深吸气后屏住呼吸约3 s，接着进行清嗓训练，譬如发长音“a”，进行多次发长音训练，嘱其重复紧闭声门后咳嗽的训练；⑤冷刺激法，通过冰冻的棉棒同少许清水以对其舌根、软腭及咽后壁进行刺激，接着告知患者进行空吞咽训练。根据患者情况，灵活选择以上方法进行训练，时间为30 min/次，1次/d，5次/周，共治疗4周。

观察组患者在对照组吞咽康复训练基础上，联合针刺治疗，取穴风府、风池、廉泉、金津、夹廉泉、颈百劳、合谷、玉液、通里、太冲；风府、风池、廉泉、夹廉泉、颈百劳、太冲及合谷等穴位均进行常规针刺，得气后采用平补平泻手法，留针20 min；金津、玉液等穴位采用点刺放血法，嘱患者将舌头伸出口外，对无法伸出舌头者，由医者垫纱布将患者舌头固定于口外，进行局部常规无菌操作，选择0.3 mm×40.0 mm华佗牌一次性针灸针进行点刺放血，每穴点刺3～4次，少量出血，不留针。针刺治疗1次/d，5次/周，共治疗4周。

1.5 观察指标及疗效判定标准

洼田饮水试验[4]，检查方法为患者端坐位，将30 mL温开水尽量一次性咽下，观察全部饮完时有无呛咳、饮水次数和时间；结果分为5级，I级，可1次喝完，无呛咳，记1分；Ⅱ级，需要超过2次吞咽将水饮完，但不伴随声音嘶哑或呛咳，记2分；Ⅲ级，只需1次吞咽动作即可将水全部咽下，但伴有声音嘶哑或呛咳，记3分；Ⅳ级，需要超过2次吞咽将水饮完，同时伴有声音嘶哑或呛咳，记4分；Ⅴ级，吞咽过程中不断咳嗽，很难将30 mL水完全饮完，记5分。藤岛一郎吞咽障碍评分[5]，不适合任何吞咽训练，且不能经口进食为1分；仅能进行基础吞咽训练，但仍不能经口进食为2分；可有摄食动作，但仍不能经口进食为3分；在安慰中可少量进食，仍需静脉营养为4分；可经口进食1～2种食物，需部分静脉营养为5分；可经口进食3种食物，需部分静脉营养为6分；3种食物经口进食，不需要静脉营养为7分；除特别难吞咽的食物外，均可经口进食为8分；可经口进食，但需要临床观察指导为9分；正常摄食吞咽能力为10分。洼田饮水试验及藤岛一郎吞咽障碍评分由经过培训的康复医师和言语治疗师同时评定，观察2组患者治疗前后的评分变化情况。

根据洼田饮水试验结果制定疗效判定标准：显效 吞咽障碍消失，洼田饮水试验I级；有效 吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验Ⅱ级；无效 吞咽障碍改善不显著，洼田饮水试验Ⅲ级以上。临床治疗总有效率=[(显效+有效)例数/总例数]×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 洼田饮水试验及藤岛一郎吞咽障碍评分比较

治疗前，2组患者洼田饮水试验及藤岛一郎吞咽障碍评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者洼田饮水试验评分均明显下降，藤岛一郎吞咽障碍评分均明显升高，且观察组改善程度显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后洼田饮水试验及藤岛一郎吞咽障碍评分比较(n=44，分，

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较△P<0.05

2.2 临床疗效比较

治疗后，观察组患者临床治疗总有效率为95.45%，显著高于对照组的86.36%(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较(n=44，例，%)

与对照组比较△P<0.05

3 讨论

脑卒中是指各类原因所致脑部血管突然发生破裂或阻塞造成局部血液循环障碍并引起脑组织损伤的一类疾患。由于舌咽神经、舌下神经等与吞咽生理功能相关的神经受皮质脑干束支配，当某一侧运动神经元和(或)皮质延髓束受到损害时，患者可出现中枢性舌肌瘫痪，导致吞咽障碍。近年研究[6]表明，脑卒中后机体功能恢复的最佳时机是在发病后3个月内，尤其在最初4周，早期康复训练可最大程度促进功能恢复。洼田饮水试验因具有简单、方便、可重复、易被医护人员掌握等优势，是目前临床应用最广的早期误吸筛查和吞咽障碍诊断方法。

从中医学角度上看，脑卒中后吞咽障碍属于“喑痱”“中风”“喉痹”等范畴。对脑卒中后吞咽障碍患者进行针刺治疗是基于经络学说的理论基础。人体主要有手太阴肺经、足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经、足少阴肾经、足厥阴肝经、任脉等经络的循行路线经过咽喉部。按照“经脉所过、主治所及”的腧穴主治原则，可选以上经脉的穴位进行治疗。还有部分腧穴位于或靠近咽喉部，按照腧穴的“近治作用”，亦能在治疗咽喉部疾病中发挥一定的作用。此外，经验效穴也可对卒中后吞咽障碍患者的治疗起到良好效果。

本研究针刺治疗选取风府、风池、廉泉、金津、夹廉泉、颈百劳、合谷、玉液、通里及太冲等穴位，其中风府、风池、廉泉、夹廉泉、颈百劳、太冲及合谷均进行常规针刺，得气后进行平补平泻，而金津、玉液则采用点刺放血法。根据循经远端取穴、局部取穴与经验取穴的原则，将常规针刺与点刺放血方法进行联合运用，从而对卒中后吞咽障碍患者进行有效的针刺治疗。风池是阳维脉和足少阳经的交会穴，熄风通络，清利头目；风府是督脉、足太阳经与阳维脉的交会穴，平肝熄风，主要用于治疗中风舌缓；颈百劳是经外奇穴之一，止咳平喘，化痰消肿；廉泉是阴维与任脉的交会穴，利喉活络，主要用于治疗舌根急缩；夹廉泉是经验效穴之一，与廉泉相配能够提高利喉舒舌之效；太冲是足厥阴经原穴之一，调和气血，疏通经络；通里为手少阴心经经穴，滑利舌窍，主要用于治疗舌强不语、暴喑；合谷是手阳明经原穴之一，与太冲均属于四关穴，联合使用可行气血、开关节，消除瘀滞，疏通经络；金津、玉液均是经外奇穴之一，处在舌下处，位于舌系带两旁静脉上，根据“左金津、右玉液”的原则，既是一种局部取穴方法，亦是经验取穴之一，能够在失语、舌强及舌肿等方面发挥重要治疗作用。卒中后吞咽障碍的发病机制是基于其经络瘀滞不通而引起，通常会合并舌体僵硬等不适感，同时伴有舌下脉络紫黯迂曲，因此，对金津、玉液进行点刺放血操作，能够有效疏通患者舌体脉络情况。

本项研究结果发现，治疗后，2组患者洼田饮水试验评分均明显下降，藤岛一郎吞咽障碍评分均明显升高，且观察组改善程度显著优于对照组；观察组患者临床治疗总有效率为95.45%，显著高于对照组的86.36%。研究结果表明，早期规范吞咽康复训练联合针刺治疗有助于改善脑卒中后吞咽障碍患者的临床症状，提高临床疗效，进而促进吞咽功能恢复。

综上所述，早期规范吞咽康复训练联合针刺治疗有助于改善脑卒中后吞咽障碍患者的临床症状，提升治疗效果。