微创穿刺碎吸术联合活血利水法治疗高血压脑出血的临床研究*

王付启 赵平丽 王 媛

驻马店市中医院急诊科，河南驻马店 463000

高血压脑出血是高血压最严重并发症之一，临床十分常见，多是在高血压并发脑小动脉粥样硬化的基础上，血压骤升时引起脑小动脉破裂，从而导致脑内出血，高发人群为中老年男性。高血压脑出血病情严重且进展迅速，致残率及致死率高，及时给予有效治疗是改善患者预后的关键。手术治疗可迅速清除血肿，解除血肿及脑水肿的占位效应，进而起到降低颅内压、减轻神经损害的作用，其中微创穿刺碎吸术由于具有创伤小、疗效好等优点而被广泛应用于临床[1-2]。为进一步探讨微创穿刺碎吸术联合活血利水法治疗在高血压脑出血患者中的应用价值，本研究在医院伦理委员会的批准下，对本院近年来收治的高血压脑出血患者分别给予了微创穿刺碎吸术联合活血利水法及单用微创穿刺碎吸术治疗。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月—2016年7月本院收治的高血压脑出血患者60例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组，其中男17例，女13例；年龄(54.8±3.7)岁，年龄范围为32～70岁；基底核外侧区出血16例，基底核内侧区出血7例，脑叶出血6例，其他部位出血1例。对照组，其中男16例，女14例；年龄(55.1±3.5)岁，年龄范围为34～69岁；基底核外侧区出血15例，基底核内侧区出血8例，脑叶出血6例，其他部位出血1例。2组患者性别、年龄、出血部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组专家编写的《中国脑血管病防治指南》[3]中脑出血相关的诊断标准，突发局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征，经头颅CT、MRI或脑血管造影等影像学检查确诊；②CT显示出血位于脑叶或基底节区，幕上血肿，出血量30～80 mL；③未破入脑室，无急性脑疝形成，无脑干受压表现，格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥5分；④起病时间≥4 h，首次发病，并于24 h内住院治疗；⑤患者均签署知情同意书。

排除标准：①外伤性脑出血；②出现脑疝征象；③伴有严重心、肝、肺、肾功能异常；④药物过敏；⑤无法配合完成治疗者。

1.3 治疗方法

2组患者均给予常规治疗，包括脱水、利尿、降血压、调血糖、神经保护、营养支持及防治肺内感染等。对照组患者在起病后6～48 h予以微创穿刺碎吸术治疗，剃头、消毒、备皮，CT定位设计穿刺点与穿刺方向，选取YL-1型颅内血肿穿刺针，长度以针头能进入血肿中心为准，注意避开脑功能区。局麻后，以手电钻动力驱动将粉碎针依次穿透颅骨与硬脑膜后，送至血肿中心，拔出塑料针芯，拧上盖帽，开口接引流管进行反复抽吸。注意首次血肿清除量在50%左右，避免因血肿腔的骤然减压而发生再次出血。随后注入等量冲洗液(冰冻生理盐水500 mL+盐酸肾上腺素注射液1 mg)进行反复冲洗，至冲洗液清亮为止。持续引流12 h后，予以注射用尿激酶(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020645)腔内注入，2～5万U/次，闭管2～3 h后开放引流。每天使用冲洗液对血肿腔进行反复冲洗，持续引流后使用尿激酶并闭管3 h后开放引流，1次/d，直至脑部CT复查结果显示血肿清除量在90%以上才可终止冲洗治疗。术后每天复查脑部CT，了解血肿残余量与针位。残余量较多者用针型血肿粉碎器粉碎后液化引流，至血肿清除后拔出穿刺针，常规置管时间为术后4～7 d[4]。观察组患者在对照组治疗基础上，予以活血利水法治疗，方药组成为黄芪30 g，赤芍15 g，川芎12 g，当归12 g，白术15 g，茯苓15 g，丹参12 g，牛膝12 g，益母草30 g，水蛭12 g，泽泻15 g，猪苓12 g，泽兰12 g；上述药物水煎取汁，每日1剂，分早晚2次温服。2组患者均连续治疗14 d。

1.4 观察指标及疗效判定标准

比较2组患者治疗前后血清炎性因子水平变化，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平。比较2组患者治疗前后神经功能和个人生活能力恢复情况，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及日常生活能力指数(Barthel)评估；NIHSS分值越低，表明患者神经功能越好；Barthel分数越高，表明患者个人生活能力恢复情况越好。比较2组患者治疗前后血肿量变化，所有患者治疗前后均行头颅轴位CT扫描，层厚为10 mm，血肿体积均按多田公式计算，测量血肿最大层面的长与宽，血肿量=(π/6×长×宽×血肿层面数)。

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]制定疗效判定标准：NIHSS评分减少91%～100%，病残程度0级为治愈；NIHSS评分减少46%～90%，病残程度1～3级为显效；NIHSS评分减少18%～45%为有效；未达到上述标准为无效。临床治疗总有效率=[(治愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平比较

治疗前，2组患者血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平均较治疗前明显下降，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 NIHSS及Barthel评分、血肿量比较

治疗前，2组患者NIHSS及Barthel评分、血肿量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者NIHSS评分、血肿量均较治疗前明显下降，Barthel评分均较治疗前明显升高，且观察组改善程度显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 临床疗效比较

治疗后，观察组患者临床治疗总有效率为96.67%，显著高于对照组的86.67%(P<0.05)。见表3。

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较△P<0.05

表2 2组患者NIHSS及Barthel评分、血肿量比较

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较△P<0.05

表3 2组患者临床疗效比较(n=30，例，%)

与对照组比较△P<0.05

3 讨论

脑出血常形成大小不等的颅内血肿，随着颅内血肿形成，颅内压骤然升高，引起周围脑组织受压移位，继而脑组织发生缺血、水肿和坏死，导致神经功能缺损和一系列生理病理变化，有时大量出血因颅内压过高可穿破脑实质成为继发性脑室内或蛛网膜下腔出血。因此，及时采取有效的治疗方案是脑出血患者提升治疗效果和改善临床预后的关键[6]。

一般对于出血量<30 mL的患者采取内科保守治疗可取得满意效果，但对于出血量较大者，血肿占位效应可使血肿周围神经组织受压坏死，引起严重的继发性脑损害，需采用手术方法及时清除颅内血肿。传统的开颅血肿清除术创伤面积大，需要在插管全麻下进行，生理干扰明显，术后并发症较多，如血糖升高、酸碱失衡、脑水肿及颅内高压等问题，大大延长了患者的术后康复时间，且临床治疗费用较高。近几年来微创颅内血肿清除术以其创伤小、手术准备时间短、操作简单、后遗症发生率低、费用较为低廉等优点得到了广泛的临床应用[7]。微创颅内血肿清除术虽然具有不少优势，但仍有部分患者术后恢复不佳，神经功能受损而导致残疾[8]。为了进一步提高手术治疗效果，本研究在微创颅内血肿清除术后加用活血利水法。研究[9]表明，炎性反应与急性脑出血的预后密切相关，炎性因子、趋化因子、黏附分子的表达上调为急性脑出血导致继发性脑损伤的重要机制，因此，血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6为判断脑出血疗效和预后的重要观察指标，通过监测治疗前后血清炎性因子水平变化，可评估各种治疗手段的治疗效果。

中医学认为出血性中风病机为“血溢脉外”，唐容川《血证论》曰：“盖血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。根据“离经之血则为瘀”“瘀血不去，新血不生”理论，诸多医家开始使用活血祛瘀法治疗脑出血，并取得了不错的临床效果，逐渐形成了使用活血祛瘀为主的方药治疗中风的理论体系。本课题组认为，瘀血乃离经之血，不化瘀血，则新血不生，阻塞脑府，一来清窍失养，二来水湿停聚。因此治疗本病重在活血化瘀，利水通脉。本研究中活血利水法所用方剂是根据补阳还五汤和五苓散化裁而来，方中茯苓乃利水渗湿之要药，黄芪善补元气，当归补血活血，白术补中益气，丹参、牛膝、水蛭、益母草等均有引血下行之功效，赤芍、泽兰活血通脉，泽泻、猪苓利水消肿，桂枝通阳化气、温经通脉；诸药合用，共奏活血化瘀、利水渗湿、温阳益气之效。

本研究结果显示，治疗后，2组患者血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平均较治疗前明显下降，且观察组显著低于对照组；2组患者NIHSS评分、血肿量均较治疗前明显下降，Barthel评分均较治疗前明显升高，且观察组改善程度显著优于对照组；观察组患者临床治疗总有效率为96.67%，显著高于对照组的86.67%。研究结果表明，针对高血压脑出血患者采用微创穿刺碎吸术联合活血利水法治疗能及时有效地清除血肿，下调血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平，改善NIHSS及Barthel评分。其治疗机制可能为活血利水法通过活血祛瘀、利水渗湿作用促进脑内血肿吸收，改善脑组织血液循环，增加局部血液供应，从而促进神经功能恢复。

综上所述，应用微创穿刺碎吸术联合活血利水法治疗高血压脑出血患者临床疗效显著，可明显下调血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平，减少颅内血肿量，改善神经功能，促进个人生活能力恢复，值得推广应用。