宫颈癌临床筛查方法探究

刘孝敏，韩丽萍，孙嘉敏，钟 云

(郑州大学第一附属医院妇科，河南 郑州 450052)

据报道，2018年宫颈癌占女性全部恶性肿瘤的6.6%，死亡率约7.5%，仅次于乳腺癌和肺癌[1]，其中85%的宫颈癌发生在发展中国家，中国每年新发病例约75 500例[2]。高危型人乳头状瘤病毒(human papillomavirus，HPV)的持续感染是导致正常宫颈上皮恶变的重要因素[3]，这个过程需要10～15 a的时间，绝大部分病例可通过常规筛查及癌前病变的治疗避免癌变发生，良好的筛查策略是降低宫颈癌发病率的关键。目前液基薄层细胞学检查(thinprep cytologic test，TCT)、HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA检测已广泛应用于宫颈癌的筛查中，筛查效果需要进一步临床验证。本研究基于以上情况比较不同筛查方法的效能，为临床宫颈癌筛查方法的选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源收集2017年6月至2018年12月在郑州大学第一附属医院行病理组织学检查且同时具有TCT检测、HPV DNA检测、HPV E6/E7 mRNA检测结果的814例患者，年龄20～75 (41.10±10.61)岁。纳入标准：有性生活史的非妊娠非哺乳期女性，无恶性肿瘤病史，无免疫系统疾病，无宫颈病变史，无宫颈手术史。

1.2 方法

1.2.1 HPV DNA、TCT检测 一次取样行TCT及HPV等2项检查。所有标本采集均在非经期进行，且取样前3 d内无阴道用药、阴道冲洗及性生活，取样时充分暴露宫颈，一次性宫颈采样拭子刷头抵住宫颈管口，同一方向旋转5圈，将样本保存于细胞保存液中。TCT结果由郑州大学第一附属医院病理科专业医师按照Bethesda系统分类法进行细胞学诊断：分为正常宫颈组织、不能明确意义的非典型鳞状细胞(ASCUS)、非典型鳞状上皮细胞不除外高度病变、低级别宫颈上皮内病变(LSIL)、高级别宫颈上皮内病变(HSIL)、鳞癌、不能明确意义的非典型腺细胞和腺癌。HPV DNA检测采用罗氏Cobas HPV试剂盒，检测16、18及12种高危HPV DNA，严格依据说明书进行操作和结果判读。

1.2.2 HPV E6/E7 mRNA检测 取样方法同1.21，采用郑州科蒂亚生物技术有限公司HPV E6/E7 mRNA检测试剂盒进行检测，严格按照说明书进行操作和结果判读。

1.2.3 组织病理学检查 所有病理组织均由2位经验丰富的病理医师进行独立阅片和诊断，参照2014年WHO分类标准结果分为正常、LSIL[宫颈上皮内瘤变1(CIN1)]、HSIL(CIN2、CIN3)、宫颈癌，以HSIL+(包括HSIL和宫颈癌)为阳性，诊断不统一需要第3位病理科医师诊断。

1.3 统计学处理采用SPSS 22.0进行统计学分析，计数资料用百分数表示，比较用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 筛查结果814例患者中，组织病理检查示炎症456例(56.02%)，低级别宫颈上皮内病变(LSIL)145例(17.81%)，高级别宫颈上皮内病变(HSIL)184例(22.60%)，宫颈浸润癌29(3.57%)，其中包括鳞癌23例(2.83%)、腺癌6例(0.74%)。

2.2 不同检测方法在各级宫颈病变中的阳性率比较TCT、HPV E6/E7 mRNA的阳性率随病变程度升级而升高(P<0.05)。见表1。

表1 不同检测方法在各级宫颈病变中的阳性率比较

注：1)与炎症同一指标比较，χ2=75.808、124.967，P<0. 05；2)与炎症同一指标比较，χ2=2.242,P=0.134；3)与炎症同一指标比较，χ2= 27.812,P<0.05；4)与LSIL同一指标比较，χ2=32.356、24.364,P<0. 05

2.3 不同检测方法对宫颈病变的诊断价值将TCT、HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA、TCT+ HPV DNA、TCT+ HPV E6/E7 mRNA与诊断目标疾病的宫颈病理学检查(金标准)对比，评估不同检测方法对宫颈病变的诊断价值。见表2、3。

表2 TCT、HPV DNA、HPV E6/E7mRNA筛检宫颈病变的价值

表3 TCT+HPV DNA、TCT+HPVE6/E7 mRNA筛检宫颈病变的价值

2.4 不同检查方法诊断价值比较TCT、HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA、TCT+HPV DNA、TCT+ HPV E6/E7 mRNA等5种筛查方法中，联合筛查优于单独筛查，HPV DNA敏感性最高(93.43%)、特异性最低(9.15%)，TCT+HPV DNA与TCT+HPV E6/E7 mRNA敏感性一致(71.83%)，但TCT+HPV E6/E7 mRNA筛查特异性更高(75.87% vs 63.39%)。所有筛查方法中TCT+ HPV E6/E7 mRNA约登指数最高(0.48)。见表4。

表4 不同检查方法诊断价值比较

3 讨论

宫颈癌是较为常见的女性恶性肿瘤，全球约85%的宫颈癌及87%宫颈癌导致的死亡发生在中低收入国家，大规模筛查和一级预防普及程度不同是造成宫颈癌的发生率和病死率存在区域差异的重要原因[4]。虽然接种HPV疫苗可以预防70%的宫颈癌，但是接种疫苗后仍然需要接受常规宫颈癌筛查[5]，宫颈癌筛查是目前降低宫颈癌发病率的关键策略[6]。

目前发现110种HPV类型，根据其与肿瘤的相关性分为低危型及高危型，低危型主要引起外生殖器湿疣，高危型则与生殖系统肿瘤相关[7]。几乎所有的宫颈癌都与HPV感染有关。HPV DNA检测是临床工作中最常用的病原学诊断方法。美国癌症学会发布的最新宫颈癌筛查指南指出，HPV DNA检测可作为宫颈癌筛查的首选方案，HPV 16/18阳性者推荐直接行阴道镜检查，HPV其他高危型阳性者需结合细胞学检测结果，细胞学检测异常者需转诊阴道镜。在Duvlis等[8]研究413例女性患者后发现，HPV DNA检测的特异性为18%，阳性预测值为52%，低于HPV E6/E7 mRNA，本研究与其相符。Dabeski等[9]2019年的研究数据显示，在细胞学检测异常的人群中HPV DNA特异性及阳性预测值分别为55.56%和84.61%，均低于HPV E6/E7 mRNA(88.89%和93.59%)。一项Meta分析表明在细胞学检测证实为ASCUS和LSIL的人群中高危型HPV DNA的感染率分别达到43%和76%，而大约91%的HPV阳性患者能够在6个月至2 a后转阴，71%的患者细胞学转至正常[10]。以上研究结果表明HPV DNA 检测方法在单一筛查和联合筛查中均表现出了高敏感性及低特异性的特点。在宫颈癌发生过程中，持续的HPV感染会导致正常的宫颈组织向宫颈上皮内病变和浸润癌的方向发展。但受患者自身免疫系统的影响，也常常发生HPV感染清除和癌前病变的退行性发展等事件，因此，大多数患者宫颈上皮细胞HPV感染具有暂时性和自限性[5]。HPV DNA检查过高的阳性率增加了不必要的阴道镜检查及医疗资源的浪费[11]，加重了患者的心理负担。

在本研究的3种检测方法单独应用时，HPV E6/E7 mRNA表现了良好的筛查效能，敏感性90.14%，特异性49.42%，而其约登指数为0.40，高于TCT(0.34)及HPV DNA(0.026)。与HPV DNA检测相比，HPV E6/E7 mRNA检测更能反映HPV持续感染状态。既往研究[12]证实，HPV E6和E7蛋白是维持肿瘤细胞恶性表型的关键因素，HPV最主要的致癌机制是E6和E7蛋白分别灭活p53和视网膜母细胞瘤抑制蛋白(pRB)抑癌通路。E6与细胞泛素连接酶E6相关蛋白(E6AP)结合，导致E6构像转移，从而形成三聚体E6/E6AP/p53复合物，最终导致p53蛋白降解[13]。E7蛋白与pRB结合，导致pRB降解和功能失活，使细胞周期的无序进展，促进细胞癌变[12]。持续HPV感染的特征是病毒基因表达的明显改变，从而导致基底上皮细胞中HPV癌基因E6和E7表达明显增强，因而持续HPV感染又被称为转化性HPV感染[14]，而转化感染的检测要直接或间接基于E6/E7表达的检测，因此，HPV E6/E7 mRNA阳性反映了HPV持续感染状态。外国学者Bruno等[15]对细胞学检查结果为ASCUS或LSIL的人群3 a的随访研究中，HPV E6/E7 mRNA检测阳性的女性比HPV E6/E7 mRNA检测阴性的女性诊断为HSIL+的可能性高6.9倍，Johansson等[16]在对ASCUS患者进行为期4.5 a的随访中发现,HPV E6/E7mRNA阳性者进展为HSIL+的风险是HPV E6/E7 mRNA阴性者的4.3倍，这提示HPV E6/E7 mRNA对的预测宫颈病变进展情况有重要意义，但本研究中尚缺乏进一步随访数据。

在以上5种检测方式中，TCT联合HPV E6/E7 mRNA检测具有较高的筛查效能。TCT检查对宫颈细胞进行细胞学分类诊断时，刷取宫颈表面及宫颈脱落细胞，浸泡于细胞保存液中，经过滤使细胞随机均匀分散，并减少了血液、黏液及炎症组织的残迹，在光镜下分析具有代表性的清晰薄层细胞[7]，与传统宫颈巴氏涂片检查比较，能提高宫颈异常细胞检出率[17]。但细胞学检查敏感性低，重复性差，且与医生取样及病理科医生阅片水平有关[18]，TCT与HPV E6/E7 mRNA相结合的检测方法弥补了细胞学检测的不足，降低漏诊率。在5种检测方式中，TCT联合HPV E6/E7 mRNA具有最高的约登指数。

TCT联合HPV E6/E7 mRNA检测在减少漏诊的同时，能排除一过性HPV 感染以及更多无进展的病变，减少不必要的检查和治疗给患者带来的经济和心理压力，具有良好的临床指导意义。