肛瘘激光消融闭合术致瘘道创面坏死一例报道

金磊 王振宜 杨豪杰 李盈 吴炯

对于结直肠外科医生而言，复杂性肛瘘，尤其是高位经括约肌肛瘘、肛提肌上肛瘘的复发以及术后肛门失禁的高发生率，一直都是巨大的挑战。由于手术理念的转变，近年来，国内外越来越重视对于肛门括约肌功能的保护，各种括约肌保留术式应运而生，并成为治疗肛瘘的新热点。其中包括括约肌间瘘道结扎术、视频辅助肛瘘治疗、肛瘘栓，以及新术式——肛瘘激光消融闭合术（fistula-tract laser closure，FiLaCTM）。

FiLaCTM是一种新颖的括约肌保留术式。作为治疗肛瘘的一种手段，它主要通过导丝头端环形激光360°释放出的能量使得瘘管内的组织发生变性、收缩，从而封闭瘘管。该术式在治疗肛瘘（包括克罗恩肛瘘）疗效显著，几项不同的研究显示，其治愈率在71%～82%之间［1-4］，术后患者几乎感受不到疼痛感，并且最大限度地保护了肛门功能，将肛门失禁风险最小化。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科率先开展该术式，其中一例术后出现较为特殊的并发症，特此报道。

一、病例简介

患者，男性，29岁，因“肛周脓肿术后近两个月”入院，无既往病史。专科检查：截石位6点，距肛缘2 cm处见一陈旧性手术疤痕，长约2 cm，体表可扪及明显硬索，通向肛内。肛指检查：截石位6点齿线处可扪及直肠壁凹陷。术前超声影像见图1。

图1 术前超声影像下瘘管图像。瘘管呈直行，长约35 mm，内径2 mm；截石位6点位齿线下方3 mm处见内口

二、手术方法

取右侧卧位，静吸复合麻醉，采用Leonardo DUAL 45激光设备（Biolitec AG，Germany）。用高频电刀沿截石位6点手术疤痕做一切口，长约5 mm，用含有亚甲蓝的双氧水从切口处注入明确内口位置，发现截石位6点齿线黏膜处着色；光纤导管自切口探入，顺着瘘道到达内口位置。激光所用功率为 6.8 W，波长 1 470 nm，然后以 1 mm/s的速度牵拉光纤导管自内口向外消融闭合瘘管，持续释放能量直至内口闭合，激光能量释放时长85.8 s。术毕用无菌纱布填塞肛内。术后正常饮食及排便，预防性使用抗生素3天，常规换药，禁止坐浴。术后肛门疼痛VAS评分（第1天、第3天）分别为2分、2分，Wexner失禁评分0分，在院时每日瘘外口可见少量渗液。术后第四天出院。术后第五天起渗液量增多，术后第九天出现鲜血便，量较多，渗液较多，肛门疼痛较前加剧。门诊复诊时查体见：管道未一期闭合，原外口处创面扩大，伤口大小约1.0 cm×1.5 cm，可见管壁组织液化性坏死，压痛（＋）。指检：可扪及内口附近黏膜溃破，呈圆形，直径约8 mm，压痛（＋）。处理上给予无痛碘消毒创面，清理坏死组织，八宝丹外敷生肌。经换药，术后半月随访时见创面干净，肉芽平整鲜活，创周可见白色上皮细胞，未见明显渗液。指检：（-），见图2。

图2 手术过程示意图及术后创面变化。2A为术前：截石位6点肛旁2 cm处可见已闭合的瘘外口；2B为术中：激光烧灼瘘管，功率6.8 W，波长1 470 nm，以1 mm/s的速度牵拉光纤导管自内口向外消融闭合瘘管，时长85.8 s；2C为术后：内口已关闭；2D为术后：瘘外口已闭合；2E为术后第三天：瘘外口创周见糜烂；2F为术后第十天：创面扩大，内见腐烂坏死的管壁组织；2G为术后第十五天：创面干净，肉芽平整鲜活，创周可见白色上皮细胞

三、讨论

就目前现有的国外文献报道，FiLaC TM的短中期疗效令人满意，并且没有出现术后肛门失禁的病例，但是针对术后其他并发症的详尽报道寥寥无几。Giamundo等［1］在一项长达4年的回顾性观察研究中提到，共计45例患者中没有出现任何一例手术中的并发症以及术后肛门失禁；术后出现的并发症包括：暂时的疼痛（18%）以及中度出血（6%）；有11名患者在接受FiLaC TM治疗后持续出现不适及瘘外口渗出。本报道中的病例较为特殊而罕见，术后一期未愈合，并出现创面糜烂坏死。结合病史与患者自身情况，分析可能有以下几个原因：（1）国外文献中报道激光使用功率为11 W～13 W，该患者所使用的功率是6.8 W。可能由于功率较低，无法使得瘘腔内上皮组织充分地变性坏死，导致瘘腔闭合不全而重新打开。局部组织和细胞的死亡呈液化性坏死，由于无法被溶解吸收，坏死灶与健康组织分离，脱落后形成缺损，故出现创面糜烂的情况。（2）关于内口是否需要处理目前仍存在争议。虽然皮瓣技术并未显示与FiLaC TM一期或二期愈合率之间存在联系，但Wilhelm等［5］在其研究中还是将内口以皮瓣推移的方式进行关闭。他们指出，Giamundo等［1］手术中全程使用FiLaCTM而不处理内口，结果出现相当一部分术后早期复发的病例。但是Giamundo与其团队将这些失败病例归结为未被发现的细小支管中残留的上皮组织导致瘘管的再度打开。并且，他们推荐在FiLaC TM术前8～12周行拖线治疗，能取得更满意的疗效。在他们的研究报道中提到，术前行或不行拖线治疗的治愈率分别为79%（19/24）和62%（13/21）［1］。本报道中的患者术前未行拖线治疗，术中未采取关闭内口的方式，虽然目前并无明确证据显示这两者的存在与否是FiLaCTM术后复发的关键因素，但是在提高治愈率的原则上也将其纳入考虑范围。（3）患者皮肤组织敏感。

除此之外，Giamundo团队还提到在FiLaC TM的操作中，切忌为了试图增加闭合瘘腔的效果而来回拖拉光纤，如此反而会阻碍治疗效果。由于激光灼烧后瘘腔内组织呈现凝固状态，很容易被退回的光纤所刺穿，影响最终的闭合效果。

结合本例患者出现的术后局部反应，在今后治疗中，除了考虑到术后瘘道不闭合、复发等情况外，还应考虑激光手术对瘘道本身及周围正常组织的过度损伤导致伤口溃烂、坏死等，故在一些特殊部位的应用如女性前侧瘘管等需谨慎处理。