腹腔镜在老年人结直肠加速康复外科中的价值

迟洪辉 邱志刚 位俊慧 卢云 孙振青

随着人口老龄化的加剧，老年结直肠癌患者的群体在不断增加［1］。近年来，由丹麦医生Kehelt等［2］提 出 的 加 速 康 复 外 科（enhanced recovery after surgery，ERAS）逐渐得到大家的认可，其加速老年结直肠癌手术患者的康复也得到证实［3］。同时腹腔镜手术的优势也得到广泛的认可［4］。而腹腔镜在老年ERAS的价值探讨少见报道。

资料与方法

一、一般资料

病例来自2015年11月～2016年9月青岛大学附属医院行结肠癌根治手术、直肠前切除术的老年患者50例，其年龄均为65岁以上，将患者按随机原则分为2组，Ⅰ组ERAS开腹组（25例），依照ERAS行开腹手术；Ⅱ组ERAS腔镜组（25例），依照ERAS行腹腔镜手术。

二、入选条件及剔除标准

1. 入选条件：（1）能够理解操作流程并自愿参与。（2）年龄大于65岁者。（3）术前经肠镜检查确诊为结直肠癌，其中直肠癌患者肿瘤距肛缘距离应充分可行Dixon术式。（4）无远处多发转移，可行根治术者。（5）BMI为 18～27 kg/m2。

2. 剔除条件：（1）因肠梗阻、出血等原因行急诊手术者。（2）既往腹部手术史，可能存在腹腔粘连者。（3）术后有肠瘘等严重并发症的患者。

三、ERAS两组围手术期处理方法

（一）术前

（1）术前通过吹气球等形式锻炼患者的肺功能，并向患者讲解ERAS的理念与详细的操作流程，答复患者对手术的疑问，消除患者的疑虑及紧张情绪。（2）术前不再进行机械性肠道准备，在手术前夜间与术晨各灌肠1次。（3）术前禁食6小时，禁水2小时，在术前2小时口服10%葡萄糖溶液500 mL。（4）手术前不常规插胃管。

（二）术中

（1）在全麻的基础上联合胸段硬膜外麻醉。（2）注意患者术中体温监测，每半小时监测1次，输液时加热液体、并通过应用保温毯等措施维持患者体温。（3）麻醉过程中注意限制液体量输注，控制血压时首选舒张和收缩血管的药物。（4）腹部引流管的放置依据手术具体情况决定，原则上不放置。

（三）术后

（1）患者术后通过硬膜外留置管输注利多卡因止痛，待患者肠道功能恢复后拔管。（2）如没有明显的感染症状，于术后1天内停止抗生素输注。（3）术后常规应用低分子肝素皮下注射。（4）术后24小时内将尿管拔除。（5）术后24小时可先试行少量饮水，如果没有明显不适逐渐开始行流质饮食。（6）术后补液仅维持生理需要量，待流质饮食后，逐渐减少液体输入量。（7）鼓励患者早期在家属陪同下早日下床活动，勤翻身。

四、手术方式

1.开腹手术：手术由同一组医师完成，结肠手术参照结肠系膜完整切除（CME）的原则，直肠手术遵循全直肠系膜的（TME）的原则行根治术。

2.腹腔镜手术：手术由同一组医师完成，二氧化碳气腹压力设置为 15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），结合超声刀完成手术，遵循结直肠癌根治的相应原则。

五、观察指标

（1）术前记录年龄、性别、BMI、肿瘤分期及ASA评分情况。（2）术后观察耐受半流质饮食的时间、肠道通气时间、住院时间、并发症发生例数。（3）术后分别于第3天和第7天检测C反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）水平；免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）、T细胞亚群（CD3＋、CD4＋和CD8＋）、白蛋白（ALB）、视黄醇结合蛋白（RBP）、转铁蛋白（TRF）、前白蛋白（PRE）的含量。（4）术后30天随访，询问患者术后恢复情况。

六、出院标准

（1）患者能自主经口进食，且能满足日常需要量，并能从事一般活动。（2）患者大便次数正常。（3）患者自诉无痛感或疼痛轻微，可以忍受。（4）无吻合口漏以及心肺功能等并发症。（5）患者同意出院，对于不愿意出院患者则认为满足以上条件即达到理论出院标准。

七、统计学分析方法

本研究收集数据釆用SPSS 17.0统计软件包分析处理，其中，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般资料比较

1.两组患者的年龄、性别、BMI、肿瘤分期及ASA评分比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.在肠道通气时间及耐受半流质饮食时间上，Ⅱ组比Ⅰ组恢复的更快。在住院时间、并发症方面，差异无统计学意义。见表2。

二、手术前后两组患者CRP与IL-6水平的比较

术后第3天和第7天，两组患者的CRP与IL-6水平与术前相比均有明显的升高，与Ⅱ组比，Ⅰ组的升高更明显（t=4.133，3.915，2.138，5.298；均P＜0.05）。见表3。

表2 各种临床效果比较

表3 检测指标

续表

三、手术前后两组患者免疫球蛋白水平的比较

术后第3天，两组患者的免疫球蛋白均较术前降低，Ⅰ组IgM含量下降比Ⅱ组更明显（t=2.163，P＜0.05）；T细胞亚群均较术前降低，Ⅰ组CD4＋下降比Ⅱ组更明显（t=4.075，P＜0.05）；术后第7天，Ⅰ组的IgM、IgA低于术前水平（t=2.876，2.855；均P＜0.01），Ⅱ组与手术前相比差异无统计学意义（t=0.484，1.124；均P＞0.05）。

四、手术前后两组患者内脏蛋白水平的比较

两组患者四种内脏蛋白水平较术前均明显降低，Ⅰ组的TRF水平低于Ⅱ组（t=5.547，2.357；均P＜0.05）。术后第7天，Ⅰ组的四种内脏蛋白相比于术后第3天有所升高，Ⅱ组PRE、TRF的含量与术前相比差异无统计学意义（t=1.625，0.816；均P＞0.05）。详见表2～3。

讨 论

随着发病率的不断升高和人口老龄化的加剧，老年结直肠癌患者的群体在不断增加。目前的主流治疗策略仍为手术切除。

自Kehlet医生提出ERAS的理念以来，ERAS理念多是应用于传统开腹手术中，而近些年来随着腔镜手术不断为外科医生所熟悉和掌握，主流的手术方式也由以往传统的开腹手术演化到腹腔镜手术模式［5］，近些年关于ERAS联合腹腔镜结直肠癌根治术这一治疗模式的报道也如同雨后春笋般地呈现出来，其安全性与有效性也逐步得到认可［6］。但是对于老年患者群体的报道极少。

ERAS鼓励患者早期进食，不仅能在早期就为机体提供能量，而且还能有效地保护胃肠道黏膜的功能，加速消化道的蠕动［7］；同时要求患者在充分镇痛的前提下，尽早地下床活动，能有效地促进肠功能的恢复，并预防远期肠梗阻的发生率。本研究中，术后肠道通气及耐受半流质饮食时间上，Ⅱ组比Ⅰ组恢复的更快，可能与腔镜手术创伤小、切口小，使患者术后不适感更低，下床活动更充分有关［8-9］。

大量荟萃分析的证实，行腔镜手术的患者住院时间缩短为4～7天［10］。ERAS理念下的常规开腹手术的住院时间为5天左右［11］。那是否在ERAS理念下行腹腔镜手术便能获得更短的住院时间呢？既往的研究也没有给出统一的答案。Vlug等［12］人认为，腔镜联合ERAS处理的结直肠癌患者出院时间更短，而MacKay等［13］却认为其并不能缩短术后的住院时间。本研究中，术后住院时间没有明显的差异。

在本研究中，两组患者并发症发生率无明显差别，与Tsikitis等［14］的结果相似，除样本较小外，可能与研究对象为老年人群，其心肺功能的基础疾病相对较多有关。

近几年，国内外报道加速康复外科可以更好的维持术后的免疫状态［14］。也有报道指出腹腔镜手术后，机体炎症反应、免疫功能损害比开腹手术更轻［6，16］。同时腹腔镜手术在老年患者群体中应用的安全性和可靠性也被证实［6］。本研究中，术后第3天和第7天二组患者的CRP与IL-6水平与术前相比均有明显的升高，与Ⅱ组比，Ⅰ组的升高 更 明 显（t=4.133，3.915，2.138，5.298； 均P＜0.05）；术后第3天，二组患者的免疫球蛋白均较术前降低，Ⅰ组IgM含量下降比Ⅱ组更明显（t=2.163；P＜0.05）；T细胞亚群均较术前降低，Ⅰ组CD4＋下降比Ⅱ组更明显（t=4.075；P＜0.05）；证实加速康复外科理念与腔镜手术的结合有协同作用，能进一步减轻对机体免疫的影响。

多项荟萃分析证实，术后更好的营养状态有助于减少切口感染、肠漏及肺感染的发生率，并能很大程度上缩短术后的住院时间［3，10］。加速康复外科可以在一定程度上保护患者术后的营养状态，腹腔镜手术与传统开腹手术相比，营养状态也有一定程度改善［7］。当然这一切均建立在腔镜手术对老年患者的安全性基础之上［7］。目前临床上关于加速康复理念联合腹腔镜技术治疗结直肠癌术后营养状态的报道还相对较少。在本研究中，术后第3天四种内脏蛋白水平较术前均明显减低，Ⅰ组的TRF水平低于Ⅱ组（t=5.547，2.357；均P＜0.05）。术后第7天，Ⅰ组的四种内脏蛋白相比于术后第3天有所升高，Ⅱ组PRE、TRF的含量与术前相比差异无统计学意义（t=1.625，0.816；均P＞0.05）。腔镜组其各项蛋白的指标下降幅度更小，则充分的说明了腔镜手术对稳态的影响更小［12，16］，尤其在术后第7天，ERAS腔镜组的前白蛋白和转铁蛋白都已恢复到正常水平，这可能是由于腹腔镜手术的切口小，肠蠕动恢复快，患者术后经口进食的不适感更小，摄入的营养物质更多的缘故。也更证实了联合治疗对术后恢复的协同作用。

综上所述，ERAS联合腹腔镜技术在老年结直肠癌患者中的应用是安全可行的，其不仅促进消化功能的恢复，还可以有效地减低围手术期的应激反应，对机体的免疫功能有一定的保护作用，并在一定程度上减少营养消耗，这为它在临床中的开展提供了一定参考作用，但本研究属于小样本随机对照试验，仍需大量试验去验证。