冠状动脉慢血流与焦虑抑郁心理性因素的关系研究

李骞 叶伟祥 张强 黄志坚 李秀研

【摘要】 目的：研究分析冠状动脉慢血流与焦虑抑郁心理性因素之间的关系。方法：选取笔者所在医院2015年1月-2018年10月行冠脉造影提示冠状动脉慢血流患者（101例），行躯体化症状自量表（SSS）评分，低分组为对照组34例，高分组又分为观察组34例和治疗组33例。对照组和观察组采用常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用氟哌噻吨美利曲辛片治疗，观察治疗后三组慢血流变化情况和治疗组各因子变化情况。结果：治疗后对照组和观察组LAD慢血流改善与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05），而治疗组LAD、LCX及RCA慢血流改善与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组用药前后慢血流血管改善有效率为25.6%，观察组为25.0%，治疗组为47.9%，三组间比较差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组S因子、A因子分值治疗前后分别为（24.4±6.6）、（18.3±3.5）分及（10.1±4.5）、（7.0±2.8）分，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析结果提示S因子（OR=1.196，P=0.014），A因子（OR=1.051，P=0.048）与冠脉慢血流存在相关性。结论：心理性因素是冠状动脉慢血流的危险因素。

【关键词】 冠状动脉 冠脉造影 慢血流 心理性因素 氟哌噻吨美利曲辛片

[Abstract] Objective： To study and analyze the relationship between coronary slow flow and psychological factors. Method： A total of 101 patients with coronary slow flow by Coronary angiography in our hospital from January 2015 to October 2018 were selected. All patients were divided into three groups by application of SSS （self-rating somatization symptoms scale）. The control group was a low-score group（n=34）， while the observation group （n=34） and treatment group（n=33） were both high-score. The control group and observation group were treated with conventional therapy， and the treatment group was treated with Flupentixol and Melitracen Tablets on this basis. The changes of slow blood flow in three groups and the changes of factors in the treatment group were observed before and after treatment. Result： The slow blood flow of LAD in the control group and the observation group were significant improvement after treatment than before treatment （P<0.05）， yet the slow blood flow of LAD， LCX and RCA in the treatment group were significant better after treatment than before treatment （P<0.05）. The effective rate of slow blood vessel improvement before and after treatment in the control group was 25.6%， while that in the observation group was 25.0% and the treatment group was 47.9%. There was a significant difference among the three groups （P<0.05）. The scores of the factor S and the factor A after treatment were significantly lower than those before treatment （24.4±6.6） and （18.3±3.5） points， （10.1±4.5） and （7.0±2.8） points， there were significant differences （P<0.05）. The factor S （OR=1.196， P=0.014） and the factor A （OR=1.051， P=0.048） were correlated with slow coronary flow by Logistic regression analysis. Conclusion： Psychological factors are risk factors for slow coronary flow.

冠状动脉慢血流（coronary slow flow，CSF）是指在排除冠状动脉再灌注治疗后，冠状动脉发生扩张、痉挛，心功能不全，心瓣膜病及某些累及冠脉微血管的结缔组织疾病等因素，而反复胸痛的患者在冠脉造影时显示心外膜下血管正常或轻度狭窄（<50%），而冠状动脉前向血流缓慢，远端血流灌注延迟的现象[1]。CSF在冠脉介入检查中的检出率随着技术的开展越来越高，为1%～7%[2]。CSF的发生机制目前研究很多，包括动脉粥样硬化、炎症介质释放增强、内皮功能紊乱、血小板异常活化等[3]，随着“双心医学”及“生物心理社会”模式的深入研究，发现焦虑抑郁群体较正常群体更容易发生慢血流。因此本研究旨在探讨冠状动脉慢血流与焦虑抑郁所致心理性因素之間的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2018年10月于笔者所在医院行冠脉造影检查，结果提示冠脉血管无明显病变（狭窄<50%），造影剂通过至少1支冠状动脉的帧数>27帧为慢血流组（CSF组）患者101例。排除标准：心瓣膜病、心肌病、射血分数下降型心力衰竭、甲状腺疾患、非梗阻性心肌梗死、结缔组织病及严重肝肾功能不全。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉流速测量 使用美国GE Innova 3131数字平板心血管造影系统。以桡动脉途径运用Judkins法多方位冠状动脉造影（30帧/s），采用TIMI血流计帧法和校正的TIMI帧数（corrected TIMI frame count，CTFC）评价冠状动脉血流情况，计数时左前降支（left anterior descending branch，LAD）和左回旋支（left circumflex branch，LCX）取右前斜加足位，右冠状动脉（right coronary artery，RCA）取左前斜加头位。CTFC的判定：LAD开口至心尖分叉处、LCX开口至远端分叉处、RCA开口至后侧支分出第一支血管处的帧数。通过冠脉造影分别测定三支血管的血流帧数，因LAD较长，将所测得的帧数除以1.7获得校正后的LAD帧数，各支冠状动脉的平均血流帧数>27帧定义为CSF。

1.2.2 躯体化症状自评量表（somatic self-rating scale，SSS） 由上海仁济医院心内科毛家亮编制，所有患者均进行躯体化症状自评量表（SSS）的评分。该量表共设20个项目，分4个主要因子，其中躯体化因子（somatization factor，S）设9项、焦虑因子（anxiety factor，A）设5项、抑郁因子（depression factor，D）设4项、焦虑抑郁因子（anxiety and depression factor，AD）设2项。每个项目进行4级评分，1分表示没有症状，2分表示轻微，3分表示中等，4分表示严重。总分超过40分判定为阳性，将评分<40分设为对照组（34例），将评分≥40分的根据是否给予氟哌噻吨美利曲辛片分为观察组（34例）和治疗组（33例）。

1.2.3 血生化指标 血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、同型半胱氨酸（HCY）、C反应蛋白（CRP）的测定：空腹静脉采血5 ml，4 h之内检测。

1.2.4 治疗 所有患者入院后完善各项检查，对照组、观察组及治疗组均给予常规治疗，包括抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）、他汀類药物、钙离子拮抗剂、钾通道激动剂等，治疗组在常规药物基础上，给予氟哌噻吨美利曲辛片（丹麦灵北制药有限公司，国药准字H20130126，0.5 mg：10 mg/片），0.5～2片/d，1～2次/d，连续使用6～9个月后评价疗效。

1.2.5 冠脉血流评价 有效：治疗后复查冠脉造影显示冠脉的血流帧数（包括校正后的LAD）<27帧;无效：治疗后复查冠脉造影显示原冠脉的血流帧数（包括校正后的LAD）仍≥27帧，或者新出现冠脉慢血流的血管。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件包进行统计处理。各计量资料经正态性及方差齐性检验，计量资料采用（x±s）表示，其组间比较行t检验，多组间采用F检验。计数资料采用字2检验;相关分析采用Logistic回归分析法;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线情况比较

三组的性别、年龄、高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟率、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、HCY、CRP水平及冠状动脉前50 mm血流帧数的差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 冠状动脉慢血流发生情况

使用基础药物治疗后对照组和观察组LAD慢血流改善，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），而LCX与RCA与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），而治疗组在使用基础药物同时给予氟哌噻吨美利曲辛后LAD、LCX及RCA慢血流改善，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 治疗前后慢血流情况比较

对照组有效率为25.6%（11/43），观察组有效率为25.0%（11/44），治疗组有效率为47.9%（23/48），三组间比较差异有统计学意义（字2=7.13，P<0.05），见表3。

2.4 治疗组治疗前后SSS评分中各因子比较

S因子、A因子在治疗前后差异有统计学意义（P<0.05），而D因子及AD因子在治疗前后差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 心理因素与冠脉慢血流的相关性

通过Logistic回归分析表明，S因子、A因子是冠脉慢血流的危险因素，见表5。

表5 S因子、A因子与冠脉慢血流的相关性

相关因素 回归系数 P值 OR值 95%CI

S因子 2.107 0.014 1.196 1.168，1.334

A因子 1.025 0.048 1.051 1.048，1.192

3 讨论

目前CSF的发病机制尚未明确，Yurtdas等[4]发现CSF患者CRP水平与CTFC和慢血流病变血管数呈正比。同时有研究观察到CSF患者Hcy明显升高，并与心绞痛发作频率及心电图ST段抬高水平呈正相关[5]。随着研究深入，血细胞比容、平均血小板体积、肾小球滤过率、血尿酸、破裂QRS波等与CSF存在相关性[6]。本研究中通过测量冠脉慢血流血管前50 mm的血流帧数发现冠脉血流减慢在血管近中段的影响不明显，而在血管中远段血流速度明显减慢，可能与中远段管腔缩小、微血管障碍比例增加有关。

焦虑与抑郁是临床上常见的威胁人类精神健康的两种心理性疾患，在综合性医院门诊中占有较大比例。焦虑伴发抑郁症状常于焦虑症状发作的后期出现，而抑郁伴发的焦虑症状常于初始阶段存在，因而焦虑与抑郁症状同时并存的现象非常多见，临床上两者之间的鉴别十分困难。SCL-90、HAMA/HAMD、Zung量表作为精神症状评定量表被广泛应用于临床精神评估中，这些量表均需要更加专业心理研究背景的医护人员进行评估。本研究所采用的躯体化症状自评量表（SSS）内容相对简单，是针对综合性医院患病人群心理障碍特点进行鉴别的自评心理量表，最早是心内科应用于心脏神经症的筛查[7]，SSS量表内部的一致性系数（Cronbachs α）為0.87，因此具有较高信度，并提示量表整体具有良好的同质性[8]。

氟哌噻吨/美利曲辛片主要成分是氟哌噻吨和美利曲辛。氟哌噻吨是一种神经阻滞剂，通过作用于突触前膜多巴胺受体而加快多巴胺合成释放，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用，美利曲辛是一种双相抗抑郁剂，可提高突触间隙单胺类递质含量。氟哌噻吨/美利曲辛能同时增强机体对中枢神经系统抑制剂的反应，并加强肾上腺素和去甲肾上腺素的作用。焦虑、抑郁等精神因素的长期存在持续性激活交感系统和/或副交感系统，导致两者失衡，最终引起心脏自主神经张力的改变[9]，而这类人群心率变异性降低与焦虑/抑郁状态的严重程度呈反比关系[10]。研究发现，抑郁症是缺血性心脏病的一个重要的独立危险因素，抑郁症患者发生冠心病的危险性显著增高，而且增加心血管死亡风险达60%～80%，证实抑郁增加了疾病的发病和预后[11]。研究者通过假说来解释抑郁和焦虑症状与冠心病之间的关系，包括血小板反应性增强、内皮功能障碍、心率变异性降低、动脉粥样硬化加速和对治疗依从性差等[12]。本研究中，在常规药物治疗基础上治疗组联合使用氟哌噻吨美利曲辛片，治疗后与对照组及观察组比较，治疗组慢血流血管改善有效率优于前两组，与氟哌噻吨/美利曲辛片可改善心脏神经症患者焦虑抑郁情绪，缓解内脏的不适感，并通过交感神经调节对心脏电生理活动产生一定的影响可能有关;合并焦虑抑郁患者下丘脑-腺体受到过分刺激容易导致交感神经系统兴奋，引起心率增快，甚至引起心肌缺血、心力衰竭、猝死等[13]，在治疗组治疗后S因子有明显改善，进一步推断交感神经所导致的躯体化症状可能参与了冠脉血流减慢的作用机制;Karatas等[14]研究发现CSF患者的抑郁、焦虑和整体心理压力水平较高，45.4%的CSF患者存在焦虑障碍，其机制可能与焦虑引起内啡肽的分泌量增加有关，与本研究中治疗组治疗前后A因子改善存在一致性。研究中发现D因子及AD因子在治疗前后的比较中无显著性改变，可能与上述因子在量表中的比重较小，而本研究纳入人群较少有关。

CSF的诊断目前仍主要依赖于CAG检查，尚无特别针对CSF的特效药物[15]，本研究所研究人群具有一定的限制性，主要针对合并焦虑抑郁的患者，在研究中获益较大。本研究的不足之处：由于冠脉慢血流的发生率相对较低，研究所选取的样本例数较小，且检查中患者心率、血压情况可能对冠状动脉血流的检测有一定的影响，同时由于认知水平不同、情景不同，量表的测定数值亦存在一定的偏移。

参考文献

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（收稿日期：2019-07-22） （本文编辑：何玉勤）