不同内固定方式治疗股骨近端良性骨肿瘤伴病理性骨折的疗效对比

郎志刚，方 向，吴 凡，刘宏远，段 宏

(1.四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041；2.四川省骨科医院骨病科，四川 成都 610041)

股骨近端主要包括股骨颈、股骨粗隆部及股骨干上部，是原发性骨肿瘤和瘤样病变的好发部位[1～3]，约占全身骨肿瘤的3%。此处是全身应力最集中的部位，若发生肿瘤病变，其强度降低极易发生病理性骨折[4]。一旦发生病理性骨折，治疗以手术为主，不仅要对肿瘤病灶进行彻底刮除，还需要复位、固定骨折，重建患肢功能。在手术固定方式的选择上，目前暂无统一标准和明确指征。本研究采用三种不同内固定方式治疗股骨近端良性骨肿瘤伴病理性骨折患者，分析评估疗效，指导临床应用。

1 资料与方法

1.1一般资料2007年12月至2014年12月四川大学华西医院骨科收治98例股骨近端良性骨肿瘤伴病理性骨折患者，男57例，女41例，年龄12～59岁。左侧43例，右侧55例。随访16～34月，平均22月。纳入标准：①年龄<60岁；②病理结果证实为良性病变；③影像资料证实合并病理性骨折；④发病前髋关节无明显活动受限；⑤无严重骨质疏松或髋关节退变。根据固定方式不同分为锁定解剖钢板(LCP)组(n=28)、动力髋螺钉(DHS)组(n=32)和股骨近端防旋髓内钉(PFNA)组(n= 38)。LCP组男16例，女12 例；年龄13 ～56岁[(27.36±3.36)岁]；股骨颈骨折11例，股骨粗隆间骨折16例，股骨粗隆下骨折1例。DHS组男19例，女13例；年龄15 ～57岁[(29.51±5.62)岁]；股骨颈骨折12例，股骨粗隆间骨折18例，股骨粗隆下骨折2例。PFNA组38例，男22例，女16例；年龄12 ～59岁[(24.13±8.62)岁]；股骨颈骨折15例，股骨粗隆间骨折21例，股骨粗隆下骨折2例。三组性别、年龄及骨折部位等一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2手术方法患者取仰卧位，采用全身麻醉，患肢足部固定于牵引床行牵引复位。取髋关节侧方切口入路，沿大转子顶点外侧皮肤向远端作切口(切口长度因病变部位及范围而定)，依次切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，暴露大转子及臀中肌、股外侧肌附着处，沿肌肉走形方向钝性分离臀中肌和股外侧肌，充分显露大转子和股骨近端股骨干，注意保护髋关节囊。在骨折断端间适当开窗暴露肿瘤病灶，用大小不同刮匙彻底刮除病变组织，高速磨钻打磨瘤壁至正常组织，无水乙醇、蒸馏水浸泡，电刀烧灼瘤壁灭活。取自体髂骨松质骨和人工骨混合充分植骨，直至封闭开窗面。

PFNA组：健侧肢体外展，患侧髋关节内收 15～20°，辨认大转子解剖标志，沿大转子顶点内上方钻入导针，C臂X射线机证实导针进针点满意，导针位于髓腔内。近端开口空心钻扩髓，安放直径、长度合适的主钉。旋转调整主钉轴线位置，在瞄准器导引下沿主钉近端锁孔钻入导针，位置居于股骨头颈中下1/ 3 处，深度位于股骨头软骨下0.5～1 cm。沿导针方向适当扩髓，将螺旋刀片沿扩髓通道打入股骨颈内，并锁定刀片。远端锁入锁钉 1～2 枚，安置主钉尾帽。

DHS组：于大粗隆下方沿股骨颈方向钻入1枚导针，注意颈干角、前倾角度，术中透视导针位于股骨头颈中下1/3处，深度位于股骨头软骨下0.5～1 cm。沿导针方向空心钻扩髓，测量长度，旋入股骨颈主钉，再套入滑动钢板贴服股骨近端，远端钻入3～4枚螺钉加压固定。

LCP组：于大粗隆下方插入合适的股骨近端锁定加压钢板并贴复满意，用2枚克氏针(远、近端各1枚)临时固定钢板，防止移位。沿股骨颈方向内平行钻入3枚导针至头下0.5～1 cm处，透视导针前倾角满意，空心钻沿导针扩髓，测量长度，钻入三枚长度合适松质骨螺钉固定。远端距离骨折边缘4～5 cm以远钻入3～4枚皮质骨锁定螺钉固定。

1.3术后处理三组患者切口内放置负压引流管引流观察。术后常规预防性使用抗生素24～48 h，低分子肝素钙抗凝5～7 d。在医务人员的指导下，患者每天在床上进行髋关节，膝关节，踝关节运动和股四头肌训练。引流量小于50 ml即可拔除引流管。根据骨折和骨缺损程度决定下地时间，一般术后2～3月开始逐步下地负重活动。

1.4观察指标观察并记录三组患者的一般手术情况、治疗效果、并发症情况。一般手术情况包含手术时间、术中出血量；治疗效果包括负重时间、骨折愈合情况、MSTS评分；并发症包括感染、内固定失效、再骨折、骨不连、股骨头坏死等。

1.5评价标准骨折愈合标准[5]：根据临床及影像学进行判断，临床上患者髋关节主动、被动活动时无疼痛、局部压痛和纵向叩击痛，X射线片显示有连续性骨痂达到骨折断端的50%以上。MSTS评分[6]：包含6个不同的维度，即：疼痛、功能、情感接受程度、支撑、行走、抬举功能每个维度0～5分，总分30分，一般采用数字或百分比表示。分数越低，患肢功能越差。

1.6随访方式术后1、2、3、6、9、12月随访，1年以后每6个月随访1次。随访包括：X射线片和 CT检查，了解骨折愈合情况，局部有无复发及内固定物有无松动断裂失效的情况；患者行MSTS评分评估下肢功能，以术后1年的评分情况作为患者最终的功能评估。

1.7统计学方法采用 SPSS 21.0软件统计分析数据。计量资料比较采用F检验及SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验。P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术情况比较PFNA组手术时间长于LCP组及DHS组，术中出血量、隐性失血量高于LCP组及DHS组(P< 0.05)，LCP组与DHS组间比较差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 三组手术情况比较

*与LCP组及DHS组比较，P< 0.05

2.2治疗效果比较PFNA组负重时间、骨折愈合时间低于LCP组及DHS组(P< 0.05)，LCP组和DHS组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)；3组间MSTS功能评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 三组治疗效果比较

*与LCP组及DHS组比较，P< 0.05

2.3并发症比较三组共出现9例并发症，包括骨折不愈合，内固定失败和再骨折。其中PFNA组2例，DHS组3例，LCP组4例，PFNA组并发症发生率为5.26%，低于 LCP组(10.71%)及DHS组(12.5%)，差异均有统计学意义(P< 0.05)。

3 讨论

股骨近端良性病变虽然症状轻微，进展缓慢，但常因合并病理性骨折导致患者生活质量严重下降。外科治疗目的是通过完整清除病变组织，阻止病变的继续进展，进而再通过充分植骨、内固定恢复理想的骨质强度，以求恢复下肢正常功能活动[7]。目前常用的内固定方式包括DHS、LCP和PFNA均可实现有效的治疗目的，但各种方式均有优缺点[8，9]。

根据研究结果，三组的MSTS评分在1年后是令人满意的，进一步证实，三种不同的内部固定方法可以实现有效的治疗目的。在负重时间和骨折愈合时间方面，PFNA明显短于其他两组。原因在于 PFNA属于中心性固定，更符合股骨的力学解剖，能承受更多应力负荷，具有更短的力臂，对头颈起到更好支撑，有效降低了髋内翻发生率和断钉风险，尤其适用于累及内侧壁如股骨距或转子下区域的病变，而且在术中无需做过多软组织剥离，可以更好地保持植骨区域血供，为骨质愈合创造条件[10，11]。

PFNA组手术时间、术中出血量、术后隐性失血量居首位，与其他两组有显著差异，其原因主要在于治疗股骨近端肿瘤合并骨折必须切开处理肿瘤病灶，再植入内固定，与单纯骨折闭合复位穿针不同，无法利用PFNA的闭合微创、快速便捷的优势。加之肿瘤患者常常合并股骨近端髓腔形态和颈干角异常，增加了PFNA植入难度，术中需要通过多次透视和调整以确保手术精准性，导致手术时间延长，术中出血量增加。再者，PFNA组术中在完成病灶刮除植骨后，还需要对股骨近端以及病灶区域行扩髓植钉，扩髓操作容易引起红细胞损伤性溶血，导致术中髓腔出血加重，同时增加患者术后隐性失血概率，这也使得PFNA组术后隐性出血量高于其他两组。而LCP、 DHS与 PFNA的不同之处在于前两种内固定方式属于髓外固定，无需扩髓，并且在充分植骨后病灶内血管受压，出血量明显减少。另外，出血量隐性失血量还与肿瘤类型、基础疾病有一定关系。简而言之，溶骨性病变较成骨性病变隐性失血量大，糖尿病、高血压病患者较正常患者失血量大。

PFNA组并发症发生率明显低于LCP组和DHS组，提示髓内固定较之髓外固定并发症发生率低。Steensma等[12]报道在治疗股骨近端病理性骨折时，82例患者采用髓内固定，19例患者采用髓外固定，发现髓内固定并发症明显低于髓外固定术。李岩等[13]报道了217例股骨转子间不稳定骨折的治疗效果，其中采用髓外固定85例，髓内固定132例，通过比较术后并发症和功能得出髓内系统较髓外系统更为稳定，术后可早期锻炼，缩短卧床时间，更适合治疗股骨转子间不稳定骨折。正确合理的选择内固定是我们降低并发症的有效方法[14]。根据患者的综合情况选择合适的内固定，通常病变范围局限在转子间，骨折位于股骨颈、转子间的选用DHS固定，将股骨颈的应力有效传导至股骨干，并获得骨移植愈合的时间；病理骨折位于转子间、股骨颈的儿童患者首选LCP固定；对于骨折位于转子下，病变范围累及股骨整个近端的且有畸形的患者建议PFNA髓内固定[15]。经验总结：①无论PFNA、DHS还是LCP内固定，术前一定做好充分的准备，计划好内固定放置的位置与角度；②术中利用牵引床辅助骨折复位，不仅有利于导针准确而快速地植入，同时降低了骨折断端的剪切力及旋转不稳定；③刮除病灶部位尽量选择骨折断端间，避免重新骨开窗造成二次创伤，植骨要快速、充分，利用植骨材料填塞挤压病灶起到压迫止血作用，减少出血量；④PFNA主钉的直径比髓腔小1 mm左右，在置钉过程中避免强行、暴力置钉，以免发生术区其他部位骨折；⑤在使用DHS时，可根据骨折情况联合应用小粗隆部的拉力螺钉和粗隆部的防旋螺钉，以增加固定的稳定性[16]；⑥内固定物均不需取出，除非出现肿瘤复发、局部感染、内固定断裂、失效等情况。一方面防止再次骨折，另一方面对股骨头颈部起到支撑作用，防止髋内翻。⑦根据患者的年龄，病灶的性质、范围，骨折的部位、严重程度以及自身骨质条件选择不同的内固定方式。