成都市社区脑卒中患者主观幸福度及其相关因素分析

黄金铭，田 洋，李 静，刘志容，李 琴，余 茜，

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院康复科，四川 成都 610072)

脑卒中是我国严重的公共健康问题之一，随着我国老年化趋势日益显著[1]，近年来，脑卒中的发病率不断增高，而死亡率不断下降[2]。既往有研究报道，成都市年平均发病率为142.71/10万，且呈逐年上涨趋势[3]。具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率的脑卒中已成为严重影响我国居民生命质量及心理健康的主要疾病之一。脑卒中后遗症期是患者机体功能康复及社会职能重建的重要阶段，社区作为基础生活环境，在促进其康复中具有至关重要的作用，我国以社区为基础的“三级康复”体系建设正处于初级阶段[4]。通过调查社区脑卒中患者的主观幸福度(Subjective Well-Being，SWB)现况，旨在为该人群提供针对性、优质、高效的社区康复服务提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象2018年3～7月，选择成都市青羊区、成华区、金牛区、武侯区，锦江区5个区，每个区随机抽取4至6个社区卫生服务中心作为研究单位，共21个社区卫生服务中心，以每个单位就诊的脑卒中患者为研究对象。纳入标准：符合第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，有影像学资料，卒中时间>3月的患者；排除标准：其他疾病引起肢体功能障碍者，严重认知功能障碍或言语障碍、合并严重其他内科疾病或并发症需住院治疗的患者。

1.2研究工具①自制一般情况调查表：包括诊断、性别、年龄、婚姻状况、居住地、文化程度、月收入等方面；②纽芬兰纪念大学幸福度量表(the Memorial University of Newfoundland Scale of Happiness，MUNSH)[5]：包含4个维度，正性情感(PA)和负性情感(NA)各5个条目，正性体验(PA)和负性体验(NE)各7个条目，得分加上常数24分，计分范围0分至48分，分数越高，主观幸福度越高，≥36分以上为高幸福水平，≤12分为低幸福水平，两者之间为中等幸福水平；③社会支持量表(Social Support Rating Scale，SSRS)[6]：评估调查对象的社会支持度，该表包含10个条目，分数越高，支持度越高，以SSRS的总体均数为标准，高于均数的定义为“高水平社会支持”，低于均数的定义为“低水平社会支持”；④改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)[7]：对日常自理能力进行评定，包含5个等级，100分为患者可以完全自理，75～95分提示轻度依赖；50～70分提示中度依赖，25～45分提示重度依赖；≤20分为完全依赖；⑤Fugl-Meyer(Fugly-Meyer Assessment，FMA)量表[8]：对肢体运动功能进行评定，总分100分，分数越高，肢体运动功能越好，可分为4个等级，96～99分为轻度运动障碍(IV级)，85～95分为中度运动障碍(III级)，50～84分为明显运动障碍(II级)，<50分为严重运动功能障碍(I级)；⑥Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[9，10]：测定患者平衡功能，共14个项目，满分56分，评分越高，平衡功能越好，可按0～20分、21～40分、41～56分评为优、中、差3个等级。

1.3调查方法调查员逐个读出问题项目并记录患者回答，调查员当场填写并回收。调查员为经过严格培训的康复医学与理疗学专业的研究生数名。

1.4统计学方法使用SPSS 17.0进行统计分析。单因素分析使用t检验、方差分析，多因素分析使用多重线性回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况及单因素分析共发放问卷500份，回收472份，未顺利完成填写的问卷有28份，有效应答率94.4%。社区脑卒中患者SWB均分为(32.03±11.57)分，其中高水平SWB的人数占大多数，共246人(53.1%)，中等水平SWB占186(39.4%)，低水平SWB 40人(8.5%)。本次调查中男性居多，但不同性别的患者SWB差异无统计学意义(P> 0.05)；年龄段以60～70岁居多，其中70～80岁患者SWB最高，<60岁患者最低；有配偶者居多，但有无配偶对SWB的影响无统计学意义(P< 0.05)；居住情况以与配偶或后辈一起居住者居多，集体居所最少，其中与配偶及后辈一同居住的患者SWB最高，独居者最低；文化程度以小学或初中居多，文盲最少，文盲患者SWB明显低于其余学历的患者；月收入在3000～5000元居多，<1000元最少，随着月收入逐渐增高，SWB亦逐渐增高；睡眠时间以6～8小时居多，<3小时最少，其中睡眠时间6小时以上者比6小时以下者SWB高，小于3小时者SWB最低；SSRS均分为(32.95±7.79)分，其中高水平支持占多数，其SWB显著高于低水平支持者。见表1。

表1 不同人口社会学特征社区脑卒中患者主观幸福度得分均值比较

2.2脑卒中相关情况及单因素分析研究对象中脑梗死居多，但脑梗死与脑出血SWB差异无统计学意义(P> 0.05)。首次卒中者占大多数，其较再发卒中者SWB高；日常生活情况为完全自理的患者占大多数，其中BMI评分越高，SWB越高；肢体功能较好者(III级、IV级)占多数，其SWB显著高于评级(I级、II级)；平衡功能评定为优者占多数，其SWB明显高于等级为中、低的患者。见表2。

表2 不同诊断及功能状态的脑卒中患者主观幸福度得分均值比较

2.3社区脑卒中患者SWB多因素回归分析以MUNSH总分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的上述10个因素为自变量，采用逐步回归分析的方法进一步筛选变量，并对连续变量进行赋值，非连续变量进行哑变量处理，建立多重回归模型。经过分析，年龄和文化程度被排除模型，通过比较其余各因素的标准化系数，对主观幸福度的影响从大到小依次为睡眠时间、月收入、BMI评分、BBS评分、FMA评分、卒中次数、SSRS评分、最后为居住情况，以独居为参照，与配偶及后辈居住者标准化系数最高。见表3。

表3 社区脑卒中后遗症期患者主观幸福度影响因素的多重回归分析结果

3 讨论

经过MUNSH量表测得社区脑卒中患者SWB均值为(32.03±11.57)分，中、低水平SWB的人数占比46.9%。因对社区脑卒中患者的该类研究成果暂缺，无法进行同类对比，故与社区老年人的调查结果类比：北京市(36.0±9.0)分[11]、温州市(37.69±2.47)分[12]、长春市(35.78±8.81)分[13]、银川市(35.57±10.003)分等[14]，该结果提示，与社区老年人SWB相比，社区脑卒中患者SWB处于较低水平，SWB整体水平有待提高。

睡眠时间、月收入是对社区脑卒中患者SWB得分贡献最大的两个因素。睡眠时间不足直接导致白天精力不足，对生活事件的应对能力下降，适应生活的能力下降，且常伴随着气馁、焦虑、抑郁等不良情绪。月收入较高者，SWB较高，脑卒中疾病本身即较多金钱支出，购买药品等维持健康状态的开销负担较大，月收入较少者心理负担更大。以上两点均可导致不良生活体验，而消极情绪与消极体验本身即为MUNSH的负性维度，最终直接降低SWB的评价，与其他学者研究结果一致[15～17]。社区应加强老年人睡眠方面的宣教，提供睡眠技巧的指导，必要时指导患者就诊，予以药物干预。提高社会保障水平，进一步完善社会保险制度，减轻社区患者的经济负担。

脑卒中疾病方面，BMI评分、BBS评分、FMA评分、卒中次数也是影响SWB的重要因素。日常生活自理能力、平衡功能、肢体功能的高低是患者的生活质量重要的决定因素之一，良好的肢体功能状态使得患者得以照料自己日常衣食住行、保持个人卫生、进行独立活动及适当扩大活动范围、与外界交流有重要意义。以上机体功能较好的患者大多能够独立生活，适当运动，主动积极与人交流等，使基本生理需求得到满足，这对患者的心理健康有重要意义，与Yasunaga研究结果一致[18]。因此，社区应加强康复服务的水平，患者家属应与社区康复人员一同鼓励、引导患者适当运动，促进患者的日常生活自理能力、平衡功能和肢体功能。社区卫生服务工作者应进积极开展脑卒中的相关知识宣教，建立患病人群档案库，积极干预有卒中危险因素的人群，做好高危人群的一级预防、卒中患者的二级预防，尽可能减少脑卒中发生及复发。

社会交往方面，社会支持及居住环境直接影响该人群的SWB，高水平社会支持者SWB较高，独居者SWB最低，与多项研究结果一致[19～21]。社会支持主要取决于亲戚、朋友、社区的帮助及个人对支持的利用度，良好的社会支持者大多拥有范围较广的社交网络，在患病时能得到亲戚、朋友、社区的帮助与安慰，增加对抗疾病的信心，有效的缓冲了消极体验，SWB较高。独居者普遍生活范围较窄，日常生活封闭，社会功能差，社会支持度低，常感到忧虑、孤独、担心等消极情绪，对生活不良事件的应对能力差[16]，常伴有抑郁症的发生，不仅影响SWB水平，且危害患者心理健康。社区需综合利用社区资源，积极开展多种活动，增加社区脑卒中患者，尤其是独居者，与外界交流的机会，丰富日常生活，扩大社会支持网络，促进邻里和谐。

通过本次调查研究，社区脑卒中患者的SWB有待提高，应重点关注睡眠情况、社会保障、肢体功能康复、社会支持及居住情况对主观幸福度的影响，社区卫生工作应进一步加强建设，积极提供“规范、高效、良好”的服务，增强社区脑卒中患者的主观幸福度，促进社区康复发展。