渐进性康复护理路径对脊柱内镜患者的临床效果观察

曹利芸，王云秀，李得彬，冷 娜，李顺琼，王 建

(四川省攀枝花市第二人民医院脊柱外科，四川 攀枝花 617068)

腰椎间盘突出症主要临床表现有下腰部及腰骶部持久性钝痛、下肢放射痛、间歇性跛行，严重者会造成脊柱畸形，甚至无法正常行走，严重影响患者的正常生活[1]。微创腰椎间盘突出症术可缓解神经根受压、快速缓解患者疼痛症状，但压迫所导致的神经功能损害则需要长达1年的时间才能完全恢复，故腰椎间盘突出症患者术后尽早接受康复护理干预措施能有助于促进腰椎功能恢复，缩短康复时间，提高患者生活质量，改善预后，效果明显[2]。渐进式康复护理路径是一种新型护理模式，根据患者的疾病康复程度，指导患者进行相应功能锻炼，对缓解患者疼痛，促进恢复患者腰椎功能、改善预后、提高患者生活质量为主旨的功能恢复发挥积极作用[3]。为此，本研究对在我院微创治疗腰椎间盘突出症患者进行渐进性康复护理路径干预，探究其改善患者疼痛、腰椎功能的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年6月至2018年6月在我院接受同一手术医生内镜手术治疗的椎间盘突出症患者108例，均符合以下纳入标准：①患者符合腰椎间盘突出症诊断标准[4]；②有典型下肢麻木疼痛等症状；③相关影像学检查，腰椎正侧位、过伸过屈侧位X射线以及腰椎者CT和MRI检测确诊；④本研究经患者知晓后签署知情同意书(同一患者采用何种护理干预方法为双盲法)，获得本院伦理委员会批准；排除标准：①合并腰椎管狭窄、周围神经炎患者；②糖尿病及肿瘤患者；③感染性病变导致者；④伴有腰椎明显不稳、严重的脊柱畸形者；⑤马尾神经受压致大小便功能障碍者；⑥无法与医护人员进行沟通与配合者。采用随机分组法分为干预组和对照组各54例，干预组男26例，女28例，年龄38～59岁[(48.56±3.58)岁]；病程7～15月[(11.23±1.02)月]；对照组中男29例，女25例，年龄37～57岁[(47.98±3.49)岁]；病程6～14月[(10.98±1.02)月]。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组给予健康教育、心理干预以及功能训练等常规康复护理。干预组在常规护理的基础上，给予渐进性康复护理干预：①手术前一天：加强疾病健康知识及心理教育，采用图文或视频的形式向患者讲解正确的坐姿、站姿对椎间盘正常结构的重要性，评估疼痛程度与心理状态，加强心理疏导；发放并向患者讲解经皮内镜术后康复期常见问题解答及注意事项宣教单；②手术后：由专科护士根据患者年龄、病情有针对性的制订一套完善的术后康复锻炼计划，按照由弱到强、逐步递进的方式进行锻炼，A.手术后当天：回病房转移至床上时必须保持脊柱过伸位，平卧2小时后可翻身，翻身应注意保持脊柱轴线，防止腰部扭曲，指导患者主、被动进行双下肢踝泵运动、踩单车样运动、直腿抬高、股四头肌等长收缩锻炼，锻炼过程中要注意交待患者腰部不要离开床面；B.术后第1 d，在充分评估患者下肢疼痛、麻木缓解及活动能力的情况下，帮助患者佩戴腰围后侧身起床，继之下床活动，练习站立、平衡性训练、循序渐进，根据患者具体情况，逐渐过渡至行走训练；C.术后2～7 d，根据患者具体情况，增加行走、站立时间，可进行腰部不受力状态下的弯腰锻炼，双手扶床边或栏杆等做弯腰动作(保证腰部不受力)，禁做扭转腰部动作，D.术后一周开始小幅度小飞燕腰背肌锻炼，以头部及双大腿轻微抬离床面为上限；③出院后的随访干预：A.一个月以内：建议加入科室患者微信群，康复过程中遇到的问题及时进行个性化的康复锻炼指导，在条件允许时全休一个月，以休息为主，适当运动，量力而行。B.三个月内：少坐、多躺，适当站与走，禁止久坐(超过1.5小时)，注意腰部保暖，简易坐厕，避免腰部压力突然增加，日常生活需摆脱腰围，继续坚持腰部不受力状态下的弯腰锻炼，可逐步增加小飞燕腰背肌锻炼幅度，可进行快走、慢跑、蛙泳，有条件者蛙泳为最佳选择，运动量以略觉疲劳为度，不宜过度运动。C.术后3～6个月的康复运动：根据工作要求恢复情况决定是否返回工作岗位，不负重缓慢下蹲，左右侧屈、前屈后伸的腰椎活动。精简此段，保留重点即可！并补充“渐进性康复护理干预”措施在患者住院期间和出院后，保证其干预措施的落实及质量监控所采用的方法和手段，以保证研究方法更科学。

1.3观察指标记录患者护理前、护理6个月后的视觉模拟疼痛评分(VAS)、日本骨科协会(JOA)的腰椎功能评分以及生活质量评分变化。①采用腰椎JOA评分[5]评价患者的腰椎功能，满分为30分，患者得分越高，表明腰椎功能恢复越好。②采用VAS评分法[6]评价患者腰腿疼痛情况，分值越大越严重，最高分10分。患者无疼痛记0分；轻度疼痛记1～3分，中度疼痛记4～6分，重度疼痛记7～10分。③Oswestry功能障碍指数量表(ODI)评定法[7]：共10个条目，每个条目0～5分，分值越高则功能障碍程度越重。ODI评分分别评估单项功能(提物、坐、站立、行走)、疼痛(腰背痛或腿痛)及对睡眠的影响和个人综合功能(日常活动能力、性生活、社会活动和郊游)的3个领域。本研究中调查个人综合功能中的“性生活功能评定项”条目多数患者不愿回答者，此项不记入总分，故90%为功能障碍最严重者。ODI分级优：0%～27%，中：28%～54%，差55%～90%。④采用SF-36生活质量评分[7]评价患者生活质量，具体包括生理功能、社会功能、精神健康、情感职能等4个项目，每个项目25分，患者得分越高，表明生活质量越高。

1.4疗效评定标准[8]优：患者完全能够按照康复锻炼计划进行锻炼，腰痛症状完全消失，直腿抬高可以70°以上，可正常工作、生活；良：患者基本能够按照康复锻炼计划进行锻炼，腰痛症状基本消失，直腿抬高50°以上；差：患者遵医行为差，对术后康复锻炼注意事项没有掌握，患者腰痛症状未得到改善，病情加重。

1.5统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。VAS评分、JOA评分、ODI评分、生活质量评分用均数±标准差表示，比较采用t检验。优良率、并发症发生率用[n(%)]表示，比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者临床疗效比较通过渐进性康复护理路径干预后，干预组优良率高于对照组的，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

2.2两组患者护理前后VAS、JOA与ODI评分比较护理前两组患者VAS、JOA与ODI评分比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；护理后，两组患者VAS与ODI评分均降低，JOA评分均提高(P< 0.05)，且干预组评分优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表1 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

表2 两组患者护理前后VAS、JOA与ODI评分比较 (分)

2.3护理前后两组患者生活质量比较护理前两组患者生活质量比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；护理后，两组患者生理功能、社会功能、精神健康、情感职能等生活质量指标评分均降低，干预组的生活质量指标评分明显高于干对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 护理前后患者生活质量比较 (分)

2.4两组患者并发症情况比较干预组出现神经根黏连、水肿以及椎间隙感染的发生率为12.96%(7/54)，低于对照组的29.63%(16/54)，差异有统计学意义(χ2=4.475，P= 0.034)。

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科临床常见的慢性疼痛疾病，发病率逐年增加，且趋于年轻化，影响人类身心健康。疼痛不仅给患者带来痛苦，同时也降低患者生活质量[9]。微创内镜下椎间盘摘除，神经根松解、纤维环成形术是治疗腰椎间盘突出症的有效手段，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点[10]。此技术已经成为现代脊柱外科治疗的发展方向，但手术虽可改善神经压迫症状，缓解腰部疼痛，且无法修复肌肉的结构和功能，影响患者术后腰椎功能恢复[11]。所以康复期间护理人员应不断调整康复计划，适应患者术后康复节奏，缓解疼痛程度，促进腰椎功能恢复，以达到理想的康复效果[12，13]。

渐进性康复护理路径干预是以患者为中心的一种新型护理模式，根据患者年龄、病情，制定一系列康复锻炼计划，循序渐进指导患者进行相应的功能锻炼，直到患者完全康复。本结果表明，对于腰椎间盘突出症患者，行微创脊柱内镜术后，运用渐进性康复护理路径干预后的优良率88.89%明显高于常规康复护理患者的74.07%，患者的遵医行为得到提升，疼痛程度降低，腰椎功能恢复，效果优于常规康复护理患者，这归因于渐进性康复护理路径在实践过程中，注重加强医生与护理人员、患者之间的交流，调动患者积极性，并积极参与，从而将治疗与康复护理结合一起，使护理工作有目的、有计划开展，使患者获得标准化和个性化相统一的护理，提高了护理质量[15]。随着医疗模式的转变，治愈疾病的过程中更加注重生活质量的改善和提高，SF-36是评估生活质量高低的核心量表，术后给予患者渐进性康复护理干预，通过有计划、有目的、有针对性的对患者的腰部功能进行锻炼，可增强腰背部和腹部肌肉力量，改善患者术后疼痛以及功能障碍，提高患者生活质量[20]。本研究显示，渐进性康复护理干预患者的生活质量明显较优，提示给予患者术后渐进性康复护理干预，有利于提高患者生活质量。

综上所述，微创脊柱内镜患者给予渐进性康复护理路径，可缓解患者疼痛，促进患者腰椎功能恢复，降低并发症发生率，提高患者生活质量，效果明显。