膝痹病与腰痛病的相互影响及相关性临床分析

郭运岭，李蕊，张拓

(1.秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000；2.秦皇岛市第一医院，河北 秦皇岛 066000)

《黄帝内经·素问·刺腰痛篇》讲述了治疗腰痛循经取穴，其主要穴位包括“委中”“成骨”“足三里”“复溜”“蠡沟”等，所取穴位均在下肢，依据中医理论所取穴位均与腰部经络相通，故可达到治疗腰痛的目的，但从现代医学角度分析，对下肢施针缓解局部炎症后通过生物力学传导恢复整体力学平衡达到治疗腰椎疾患的目的，但临床研究多倾向于腰椎退行性疾病对膝骨关节炎的影响上[1-3]。但也有研究通过生物力学和整体观念探讨了腰膝同治法治疗腰椎间盘突出症疗效优于单纯治疗腰椎间盘突出症[4]的机制，可见腰椎退行性病变与膝骨关节炎相互影响。中医膝痹病和腰痛病在现代临床中主要表现为膝骨关节炎和腰椎间盘突出症，故本次研究主要以研究膝骨关节炎与腰椎间盘突出症的相关性来分析膝痹病与腰痛病的相关性，现报道如下。

1 临床资料及研究方法

1.1 一般资料

2016年6月—2018年8月在秦皇岛市中医医院骨伤科就诊的患者，分为3个研究组，第1组：212例因腰痛就诊诊断为腰椎间盘突出症患者(LDH组)和186例非腰椎间盘突出症及膝骨关节炎为主诊就诊患者(非LDH及OA就诊组)。第2组：156例因膝关节疼痛就诊诊断为膝骨关节炎患者(OA组)和129例非膝骨关节炎及腰椎间盘突出症为主诊就诊患者(非OA及LDH就诊组)。第3组：60例膝骨关节炎合并腰椎间盘突出症住院患者，随机分成单纯治疗膝骨关节炎组(治疗OA组)和单纯治疗腰椎间盘突出症组(治疗LDH组)各30例。门诊随机抽取30例膝骨关节炎合并腰椎间盘突出症患者(门诊组)。诊断标准采用中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南(2007版)》及根据胡有谷《腰椎间盘突出症》中关于腰椎间盘突出症的诊断标准制定。均结合腰椎间盘CT或腰椎MRI、膝关节X线片或膝关节MRI诊断。

表1 各组男女例数和年龄对比

由表1可知，各组比较P>0.05，与门诊OA合并LDH组比较,P>0.05，无显著性差异，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 第1研究组

对212例腰椎间盘突出症患者通过询问病史、查体以及行膝关节X线或MRI检查诊断明确伴有膝骨关节炎例数，同时对门诊186例非腰椎间盘突出症及膝骨关节炎为主诊就诊患者，通过询问病史，查体，必要时行相关检查明确伴有膝骨关节炎例数，并行膝关节炎与腰椎间盘突出症的关联性分析。

1.2.2 第2研究组

对156例膝骨关节炎患者通过询问病史、查体、以及性腰椎间盘CT或腰椎MRI检查诊断明确伴有腰椎间盘突出例数，同时对门诊129例非膝骨关节炎及腰椎间盘突出症为主诊就诊患者，通过询问病史，查体，必要时行相关检查明确伴有腰椎间盘突出例数，并行腰椎间盘突出症与膝骨关节炎的关联性分析。

1.2.3 第3研究组

对治疗LDH组采用腰部中药熥洗，腰部针刺，腰部手法治疗。中药熥洗采用我院制作蒸汽浴方1付，装于布袋中，凉水浸泡20 min，用锅蒸30 min，用毛巾包裹置于腰部，每次约30 min。腰部针刺取夹脊穴，直刺1.5～2.0寸，平补平泻手法，留针30 min。对腰部痛点和棘突旁1.5寸使用推、揉、滚、压手法，每次约20 min。每种治疗间隔2～3 h左右，各每日1次，5日1疗程，同时嘱避免着凉，避免劳累，尽量卧床休息，佩戴腰围，治疗3个疗程。

对治疗OA组采用膝关节中药熥洗、膝关节针刺、膝关节手法治疗。中药包制作方法同上，将药包置于膝前，每次约30 min。针刺取双膝眼、鹤顶、阳陵泉、阿是，留针30 min。手法采用痛点弹拨，点按血海、梁丘、阳陵泉、委中穴，每次约20 min。每种治疗间隔2～3 h，每日各1次，5日1疗程，同时嘱避免着凉，避免劳累，尽量卧床休息，佩戴腰围，治疗3个疗程。

门诊组嘱避免着凉，避免劳累，尽量卧床休息，佩戴腰围，暂不使用药物和其它治疗，15日后复诊。

对治疗LDH组和治疗OA组均观察其治疗前后WOMAC骨性关节炎指数[5]，和下腰痛JOA评分[6]，对门诊组患者观察其就诊前后WOMAC膝关节骨性关节炎指数和下腰痛JOA评分(WOMAC骨性关节炎指数评分采用VAS评价每一个问卷问题，包括疼痛、僵硬程度及日常生活的难度，总指数积分用24个组成项目的积分总数用“0～240分”来表示，WOMAC指数越高表示OA越严重，根据总积分，按下列标准评估OA的轻重程度：轻度<80，中度80～120，重度>120。下腰痛JOA评分,主要包括自觉症状，临床体征，日常生活能力及膀胱功能四个方面，满分29分，分数越高，功能越好)。对治疗LDH组和治疗OA组行组内治疗前后比较，并分别同门诊组行组间比较。

1.2.4 统计方法

2 结果

2.1 第1研究组结果

186例非腰椎间盘突出症及膝骨关节炎就诊患者中有56例伴有膝骨性关节炎。212例腰椎间盘突出症患者有143例伴有膝骨关节炎。

由表2可知：经检验χ2=55.271，关联系数r=0.349 2，P<0.05，差异具有统计学意义，说明膝骨关节炎与腰椎间盘突出症有相关性。

表2 膝骨关节炎与腰椎间盘突出症的关联性

2.2 第2研究组结果

最终确诊129例非膝骨关节炎及腰椎间盘突出症就诊患者中伴有腰椎间盘突出症患者31例，156例膝骨关节炎患者中有腰椎间盘突出症患者87例。

如表3所示，腰椎间盘突出症与膝骨关节炎的关联性分析，经检验χ2=29.317，相关系数r=0.305 4，P<0.05，差异具有统计学意义，说明腰椎间盘突出症与膝骨关节炎有相关性。

2.3 第3研究组结果

单纯治疗腰椎间盘突出症组、单纯治疗膝骨关节炎组和门诊OA并LDH组前后WOMAC骨关节炎评分和下腰痛JOA评分对比如下。见表4。说明单纯治疗腰椎间盘突出症可以使膝骨关节炎症状缓解，单纯治疗膝骨关节炎可以使腰椎间盘突出症症状缓解。

表3 腰椎间盘突出症与膝骨关节炎的关联性

表4 各组治疗前后评分比较

3 讨论

膝骨关节炎(膝痹病)与腰椎间盘突出症(腰痛病)并发在临床较为常见，膝骨关节炎患者80%左右都伴有腰椎退行性病变[2]，本研究通过关联性分析和对腰椎间盘突出症合并膝骨关节炎患者单病种治疗来分析另外一种病症的病情变化，共同说明了腰椎间盘突出症和膝骨关节炎具有相关性，两病互相影响，现从以下几方面讨论两者的相关性。

3.1 中医整体观念与全息理论

全息律认为任何一个相对独立的部分同整体都有对应关系，在结构模式上与整体相同，是整体的比例缩小，两个相对独立部分之间存在着对称相似关系[7]。全息律的观点与中医整体观念类似，如当脏腑发生病变时通过经络的传导可以将病变信息反应于体表官窍，因此可以通过观察外在体表官窍、形体、色脉的变化以了解和判断内在脏腑的病变，从外部信息来判断人体内部的情况，这种诊断方法正是全息理论在中医望诊中的应用[8]。 现阶段比较成熟的手、足、耳、第二掌骨侧等全息疗法，是通过对局部某一位点施以刺激达到治疗疾病的全息治疗方法。一般讲能判断和治疗三种以上不同的病理特性疾病是“点”状全息元的特性[8]，如手法调整腰椎治疗相关妇科疾病，消化系统疾病、膝踝关节疾病[9]，针刺委中穴可治疗消化系统、泌尿系统、腰背痛、丹毒皮肤病等。《四总穴歌》曰“腰背委中求”，意说一切腰背部疼痛均可取委中穴治疗，毕海金等[10]还通过委中穴局部解剖、经络走行、与腰背部功能联系等方面阐述了“腰背委中求”的机制。故从全息律观点出发，我们考虑腰、膝部均可作为一个新的全息元，是整体的缩影，同整体有对应关系，腰、膝部某些点可治疗相应疾病，通过对腰部的治疗达到治愈下肢疾病的目的，以及通过对膝部的治疗能达到治疗腰部疾患的目的，特别是腰3-4(神经支配膝关节周围)可作为与膝关节相对应的位点，委中可作为与腰部相对应的位点，这与我们的研究腰椎间盘突出症与膝骨关节炎两者相关，互相影响的观点相一致。因全息元的涉及面比较广，而且比较复杂，所以腰部和膝部作为新的全息元的研究还有待进一步完善。

3.2 膝骨关节炎和腰椎间盘突出症相互影响因素分析

3.2.1 腰椎间盘突出症对膝关节骨性关节炎的影响

腰椎间盘突出症对神经压迫会出现膝关节周围疼痛或感觉减退、以及下肢肌力的下降，疼痛可直接加重膝关节炎症状，感觉减退会使膝关节失去痛觉保护机制，从而导致膝关节过度使用，加重膝关节退变。而下肢肌力的下降可出现下肢运动不协调、膝关节不稳定，导致了膝关节炎的发生[11]。缪克难等[12]通过动物实验制作腰椎管狭窄动物模型发现动物膝关节运动功能变化和软骨细胞的病理变化，并考虑可能的原因是椎管狭窄造成椎管内神经缺血或直接压迫神经后使神经营养障碍，从而出现神经功能异常，影响下肢运动功能，下肢运动功能减弱可能造成关节软骨退变；另外由于神经功能受损，可能直接造成所支配关节软骨失神经营养，而产生退行性变。

3.2.2 膝关节骨性关节炎对腰椎间盘突出症的影响

膝骨关节炎患者因下肢膝关节疼痛减少膝关节的活动，坐位时间相应的增加，而人体在坐位时较站立和卧位腰椎间盘所承受的压力大，所以坐位时间增加就加速了腰椎间盘的退变。患者因膝关节疼痛而忽略了对腰椎的保护[13]，腰椎承重增加后自然就加重了腰椎的退变。膝骨关节炎患者因膝关节疼痛在站立时患肢负重减小，使身体重心向健侧偏移，随之骨盆、脊柱会出现代偿性的倾斜来维持人体力学平衡，同时在行走时也会因患膝疼痛而发生步态改变，患膝负重时间变短，下肢步伐不一致，导致脊柱左右摆动增加，日久必会引起腰部侧方不稳定，导致腰痛，或因脊柱快速左右摆动使原已突出的间盘刺激相应神经后出现神经根症状。脊柱通过下肢关节的弯曲和移动重心中线实现稳定，而当下肢关节发生炎症时就不能正常弯曲和活动，脊柱就会出现过多的运动，这将导致下腰痛[14]，而腰椎间盘突出症是腰痛的主要原因，故通过治疗膝骨关节炎，改善膝关节活动功能，恢复腰椎的生物力学平衡，可以使腰椎间盘突出症缓解[15]。同时也消除了因膝痛-腰痛-膝痛(脊源性)产生的恶性循环。

人体是一个有机的整体，各组织器官相互关联，“病在上者下取之”“病在下者上取之”这是整体治疗观的具体体现，这与通过治疗腰椎间盘突出症也能治疗膝骨关节炎和通过治疗膝骨关节炎也能治疗腰椎间盘突出症的观点相一致。同时现代医学研究也证实了腰椎通过神经支配膝关节使两者相连，下肢膝关节通过力学平衡影响腰椎，故在病理上腰椎间盘突出症和膝骨关节炎即相互影响又相互关联。综上所述，从中医整体观和全息论观点，以及现代医学的神经支配和生物力学的观点来看考虑膝痹病与腰痛病具有相关性，且相互影响，但膝痹病和腰痛病是膝关节和腰椎退行性病变的中医统称病名，故膝痹病和腰痛病的相关性有待进一步研究。