彭氏分筋推拿手法中所取“委中下”的定位依据及优势

孙晨，李幸林，陈奕兆

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006； 2.佛山市南海区妇幼保健院，广东 佛山 528200)

委中穴是人体的一个重要穴位，又名郄中、委中央、腘中、血郄等。该穴位于膝后侧，腘横纹中央，为膀胱经之合穴及下合穴，是临床治疗腰背部及下肢关节病变的常用穴位。广州中医药大学彭旭明教授创立的彭氏分筋推拿手法常取此穴作为施术点，但其所取委中穴的位置为腘横纹中央偏内、偏下各1寸处，命名为“委中下”。彭旭明教授认为在此处施行手法，更易使患者产生循经感传效应。本文就彭氏分筋推拿手法中所取“委中下”的定位依据及优势进行了探讨，以期能为中医推拿手法治疗腰背部及下肢关节病变提供借鉴。

1 委中穴的概述

1.1 委中穴的传统定位《灵枢·本输》最早描述了委中穴的定位，即“膀胱入于委中，委中，腘中央为合，委而取之”。《针灸甲乙经》对委中穴的定位为“在腘中央横纹中动脉”[1]。《针灸大成》中则记载“委中腘中央约纹动脉陷中……在腘中央两筋间约纹内，动脉应手”[2]。此处将委中穴与腘中央腘动脉搏动处相联系。《经穴部位》(GB 12346—1990)[3]将其定位为在腘横纹中点，股二头肌肌腱与半腱肌肌腱的中间。其后修订的《腧穴名称与定位》(GB/T 12346—2006)[4]将其定位为在膝后区，腘横纹中点。可见，将委中穴定位于腘横纹中央最为普遍，而将委中穴定位于腘动脉搏动处的描述并不清晰。在膝关节MRI上可以观察到，腘动脉在腘横纹水平面处即股二头肌肌腱与半腱肌肌腱中点偏外侧的位置，其浅层有胫神经伴行[5]。另有研究[6-9]表明，最适合针刺委中穴的位置应为在腘横纹上方股二头肌肌腱内缘与半腱肌肌腱外缘连线的中点外侧约0.5 cm处，最宜针刺深度0.5～1.0寸，此时更易刺中胫神经，且易产生循经得气感。

1.2 委中穴处的解剖结构委中穴处的解剖结构，即腘窝处解剖结构。腘窝为膝后区的菱形凹陷，其外上界为股二头肌肌腱，内上界为半腱肌、半膜肌、股薄肌和部分大收肌，内下和外下界分别为腓肠肌内侧头和外侧头。腘窝的内容物由浅至深为胫神经、腘静脉、腘动脉、血管周围的腘深淋巴结以及沿股二头肌肌腱内侧缘行向外下方的腓总神经。腘筋膜向深部走行包绕腘动脉、腘静脉与胫神经，形成血管神经鞘。

1.3 委中穴的功效委中穴为足太阳膀胱经之合穴。对于委中穴的作用，《四总穴歌》载有“腰背委中求”，意思是腰背部的疾病，治疗时首先应考虑到委中穴。《灵枢》中对于膀胱经的循行记载为：“膀胱足太阳之脉……挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱；其支者，从腰中下挟脊贯臀，入腘中；其支者……挟脊内，过髀枢，循髆外后，从廉下合腘中……”可见，腰背部及腘窝处均是膀胱经循行所经之处。“经脉所过，主治所及”，委中穴作为足太阳经的合穴，同时也是膀胱经腰背第一侧线及第二侧线向下走行交汇之处，因此刺激此穴位对腰背部疾病有很好的疗效[10]。此穴是中医针灸治疗疾病常用的一个穴位。目前，临床上常采用针刺委中穴治疗腰椎间盘突出症、坐骨神经痛及腰痛[11]。中医学认为，委中穴具有活血散瘀、舒筋通络、清热解毒等功效。现代研究认为，针刺委中穴可提高腰背部温度、促进腰部血液循环及减轻炎症反应[12-13]，同时还可促进突出椎间盘的自我修复[14-15]。

2 “委中下”的定位

彭氏分筋推拿手法中所取“委中下”的定位为腘横纹中央偏内、偏下各1寸处，即膝后区，腘横纹中央股二头肌肌腱与半腱肌肌腱中间偏内、偏下各1寸处，腓肠肌内侧头和外侧头之间。彭旭明教授将此处命名为“委中下”。

3 “委中下”的定位依据

3.1 经脉循行理论足太阳膀胱经的经脉循行，在腘窝以下的路线为“从后廉下合腘中，以下贯腨内”。足太阳经筋的循行，在腘窝处的路线为“其别者，结于腨内，上腘中内廉，与腘中并”。腨，为腓肠肌；腨内，为腓肠肌内侧头和外侧头之间。“委中下”的定位正位于腓肠肌内侧头和外侧头之间，即膀胱经经脉与经筋的循行路线上。“委中下”虽与委中穴体表取穴不相同，但两者深至皮下，所作用部位基本一致。彭教授的取穴位置既考虑了临床操作的可行性，又不脱离传统经穴的定位范围。

3.2 现代解剖学理论目前有关委中穴的定位研究多围绕胫神经、腘动脉及腘静脉的所在位置而开展。针刺委中穴时应避开腘动脉，而以刺中胫神经为佳。在施行推拿手法时可更多考虑如何有效刺激胫神经，无需避开腘动脉、腘静脉。“委中下”的体表位置虽与传统委中穴的体表定位不同，但彭氏分筋推拿手法可推动皮下组织，将原本并不在一条线性排列的组织结构，重新归纳为一条线性通路，即推动腘窝深筋膜，挤压腓肠肌内侧头肌肉与肌腱移行处，刺激腓肠肌内侧头皮支，直至压迫深层胫神经、腘动脉和腘静脉，产生与针刺委中穴相同的循经感传效应。

3.3 肌筋膜理论足太阳经筋与肌筋膜理论中的后表线在循行线所经过的解剖部位有很多部位相重合[16]。彭氏分筋推拿手法所取“委中下”处于肌筋膜理论中后表线的循行线上。肌筋膜理论强调，通过调整包绕相关肌肉、韧带及软组织的筋膜的层次与方向，可以改善整体结构与运动功能，而且通过推拿手法可促进肌筋膜的修复等[17]。这与彭旭明教授对传统委中穴运用的理念和方法相同。

4 “委中下”的定位优势

4.1 无需避开腘动静脉和胫神经临床上针刺委中穴以刺中胫神经为佳，但往往需要避开腘动脉、腘静脉等生理结构。因胫神经与腘动脉、腘静脉一起被包裹于血管神经鞘中，若操作不当易刺破腘动脉而致下肢筋膜间室综合征[18]，甚至形成腘窝假性动脉瘤及腘动静脉瘘[19]。因此，针刺委中穴时通常在腘横纹中央、腘动脉旁进针，以避免行针时损伤血管。而彭氏分筋推拿手法的施术点位于体表，通过调节肌肉激活模式而恢复力学平衡[20-21]，且渗透于皮下组织的力为钝性力，对腘动静脉、胫神经等并不会造成穿刺性损伤，因此推拿“委中下”时无需避开腘动脉和胫神经。

4.2 提高推拿手法的渗透力对膝关节后方施行推拿手法时，患者常取俯卧位、双下肢伸直，此时原髌韧带周围的髌下脂肪垫进入关节间隙，可以限制膝关节的过度运动，减少摩擦与震荡[22]。同时髌骨只有下极与股骨直接接触，其余部分则贴合于柔软的股前脂肪垫及股四头肌脂肪垫，拥有极大的活动度。因此，对患者膝关节后方施行推拿手法时，手法对膝部产生的作用力大部分会被股前脂肪垫、股四头肌脂肪垫及髌骨周围松弛的组织结构缓冲，患者不会产生明显的不适感，也不会对膝前区造成损伤。但此体位下腘窝深筋膜被拉伸而处于紧张状态，不利于手法力度渗透至筋膜下胫神经处。传统委中穴定位于腘窝正中、绷紧的腘筋膜下，在此处施行推拿手法时手法产生的大部分作用力会被腘筋膜缓冲，难以传递至筋膜下。而“委中下”定位于绷紧的腘筋膜外缘，腓肠肌内侧头肌腱与肌肉移行部，在此处施行推拿手法时手法产生的作用力不会被腘筋膜缓冲，可以提高推拿手法的渗透力。位于腓肠肌内侧头肌腱与肌肉移行部的高尔基腱器官对张力感受尤为明显，其会通过脊髓反射使运动神经元得到抑制，减少肌肉张力[23]。因此，于“委中下”施行推拿手法不会引起肌肉的过度紧张，可提高推拿手法渗透力。

4.3 产生更强烈的刺激感在腘横纹中央偏内、偏下各1寸处施行推拿手法会产生更强的刺激感，其原因可能与此处更易刺激到胫神经，以及腓肠肌内外侧头的结构和功能不同有关。膝关节屈曲时，腓肠肌内侧头较外侧头能产生更大的肌电流；膝关节伸展时，腓肠肌内侧头的抵抗可为膝关节提供稳定作用[24]。刘宏升等[25]的研究结果显示，腓肠肌内侧头中所含Ⅰ型肌纤维及Ⅱ型肌纤维的横切面积均高于腓肠肌外侧头，其所含毛细血管及线粒体也均较腓肠肌外侧头高；并且腓肠肌内侧头无明显亚部化、无肌肉形态与神经的独立，其神经呈单支主干型特点。因此，腓肠肌内侧头相较于外侧头在感觉及功能方面更偏向于一个整体，对外界的刺激更敏感。

5 小 结

推拿手法施术点定位的准确与否直接影响到手法治疗的效果。中医古籍中关于委中穴定位的记载大多过于简单，而在现代取穴标准中对委中穴定位的描述也不够规范。彭氏分筋推拿手法中所取“委中下”的体表定位虽与传统委中穴不同，但从经筋循行路线、现代解剖学及肌筋膜理论角度看，“委中下”与传统委中穴所属经络及施术部位的解剖结构基本相同。“委中下”的定位更易于施行推拿手法和使患者产生循经感传效应，但其具体作用机理还有待进一步研究。