生理盐水低压推注在实时三维子宫输卵管造影中的应用价值

王华，余珊珊，孙蕾，贾琬莹，姜珏，周琦

(西安交通大学第二附属医院超声科，西安 710004)

实时三维子宫输卵管造影(RT 3D-HyCoSy)可以客观评价输卵管的形态和通畅度，同时具有无创、无辐射、准确率高等优点，已逐步广泛应用于临床[1-4]。然而输卵管性不孕症的患者，输卵管走形多有异常，甚至出现增粗扭曲、成角反折等异常空间表现。输卵管不通畅使子宫输卵管腔压力增高是发生逆流的原因之一[5]，造影剂逆流常常会导致造影图像分析困难，尤其是对异常空间形态的输卵管难以判断其实际走形。本研究拟在造影剂推注前优先低压推注生理盐水，探讨其在实时三维子宫输卵管造影中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

选择2015年2月至2017年12月在我院行RT-3D-HyCoSy的不孕症患者238例，年龄20～47岁，平均年龄(30.4±3.2)岁。随机分为两组：实验组为生理盐水低压推注后再行子宫输卵管造影组，对照组为常规子宫输卵管造影组，每组119例患者。实验组原发性不孕46例，继发性不孕73例，不孕时间2～10年，平均(3.8±3.3)年；对照组原发性不孕51例，继发性不孕68例，不孕时间2～12年，平均(3.9±3.2)年。所有入组患者行RT-3D-HyCoSy前均排除阴道及盆腔急、慢性炎症以及生殖器官肿瘤等病史。两组患者在月经结束后3～7 d行TVS RT-3D-HyCoSy，术前所有患者均签署知情同意书。

二、研究方法

1. 实时三维子宫输卵管造影 采用GE Voluson E8超声诊断仪，RIC 5-9-D探头频率5-9 MHz；超声造影剂采用声诺维(SonoVue)，使用前注入5 ml生理盐水振荡配制成混悬液，造影时与生理盐水混合成20 ml溶液。肌肉注射阿托品0.5 mg，20 min后常规消毒外阴，宫腔内置入12F的子宫通液管，气囊内注入生理盐水1.5～2 ml，向外轻拉使气囊堵住宫颈内口。造影前阴道探头常规探查子宫附件有无病变以及盆腔有无积液并记录。实验组推注造影剂前先手动经导管缓慢匀速推注生理盐水5～10 ml，观察生理盐水在宫腔及输卵管的分布情况，等到宫腔内无明显液体积聚时推注造影剂。对照组直接低压推注造影剂，输卵管造影条件进行三维预扫描，当感兴趣区(ROI)位于容积框内时，启动Contrast键、4D键，观察造影剂在宫腔及输卵管的分布情况并动态存储造影数据，造影结束后观察造影剂在卵巢周围及盆腔的分布情况。

2.图像分析 造影结果由1名以上副主任医师及1名主治医师对造影图像进行评估。(1)图像质量判断标准[6]：根据宫腔及输卵管图像是否清晰、连续性、均匀性及伪像情况分为 3 级：优(I 级)、良(II 级)、差(Ⅲ 级)。Ⅰ级：宫腔、输卵管显示佳，图像清晰，细微结构显示满意。Ⅱ级：宫腔、输卵管显示较清晰，细微结构显示略差，基本能诊断。Ⅲ级：图像较零乱，输卵管显影不清晰，解剖结构显示不佳，细微结构显示不清，影响诊断。(2)造影剂逆流 造影剂逆流分为子宫肌层逆流、宫旁静脉逆流及混合逆流[5]。子宫肌层逆流：造影剂出现于子宫肌层，紧邻宫腔或输卵管处，局限性或弥漫性分布，呈云雾状、斑片状或不规则团块状强回声；宫旁静脉丛逆流：造影剂出现于宫腔及输卵管周围，呈条状、网状、蚯蚓状向下及周边延伸，有时逐步汇合，髂血管内可见造影剂。

3.不良反应 由于输卵管造影是一种侵入性的检查方法，虽然检查时间很短，但在检查过程中仍会引起患者的不适和疼痛[7]。我们根据人工流产综合反应标准及WHO疼痛标准[8]来评价患者的不良反应：(1) 无明显不良反应：无明显不适；(2) 轻度不良反应：下腹部有坠胀感或轻微隐痛，可伴恶心；(3) 中度不良反应：痛感明显但尚能耐受，可伴恶心和呕吐；(4)重度不良反应：严重疼痛，恶心、呕吐，面色苍白及出冷汗，脉搏减慢及血压下降。

三、统计学分析

采用SPSS 18.0软件包对数据进行录入及分析处理，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、图像质量

两组患者造影图像质量总体等级分布差异具有显著性(P<0.05)，实验组的图像质量优良率显著高于对照组，实验组Ⅲ级图像率显著低于对照组(P<0.05)(表1，图1)。

二、造影剂逆流

实验组发生造影剂逆流20例，其中宫旁静脉丛逆流5例，混合逆流13例，肌层逆流2例；对照组发生造影剂逆流34例，其中宫旁静脉丛逆流7例，混合逆流23例，肌层逆流4例。实验组造影后逆流发生率显著低于对照组(P<0.05)(表2)。

三、不良反应

两组患者造影后不良反应比较，差异无显著性(P<0.05)，两组患者均未发生重度不良反应(表3)。

表1 两组患者输卵管造影图像质量比较 [%(n)]

注：与对照组比较*P<0.05

表2 两组患者造影后逆流情况比较 [%(n)]

注：与对照组比较*P<0.05

表3 两组患者造影后不良反应比较 [%(n)]

图a双侧输卵管清晰显示，走形柔顺，造影剂从伞端溢出，双侧输卵管通畅，图像质量Ⅰ级；图b1生理盐水在宫腔积聚，右侧输卵管间质部可显示，图b2 注入造影剂后右侧输卵管显示，伞端膨大，未见造影剂溢出，左侧输卵管未显示，双侧输卵管不通，图像质量Ⅰ级；图c1、c2从不同角度观察输卵管，双侧输卵管均可显示，右侧输卵管末端呈螺旋盘绕畸形，伞端未见造影剂溢出，左侧输卵管中段反折、扭曲，呈成角畸形，伞端可见造影剂溢出，右侧输卵管不通，左侧输卵管通而不畅，图像质量Ⅰ级；图d，白色箭头所示右侧输卵管周围可见宫旁静脉丛逆流，细微结构显示略差，基本能诊断，图像质量Ⅱ级。图1 子宫输卵管造影图像

讨 论

实时三维子宫输卵管造影是评价输卵管通畅性的一种有效方法，其能动态清晰地显示输卵管的空间立体走形，在判断输卵管通畅性方面有着良好的临床应用价值[5，9-10]。但是由于声诺维为血池造影剂，直径小，易发生逆流。逆流是指注射造影剂后，造影剂经异常途径进入子宫肌层及盆腔淋巴、血管，在宫腔及或输卵管周围出现颗粒状、蚯蚓状、网格状影像[11]，造成宫旁静脉丛或淋巴管显影，与输卵管显影的影像相似[12]，影响了造影图像质量，增加了输卵管通畅度及形态功能评估的难度[13-14]。因此，如何降低造影剂逆流，提高造影图像质量是超声造影学者一直在探索解决的问题[3，5]。

输卵管造影过程中，适度快速推注造影剂可达到良好的输卵管显影效果，但会导致宫腔内压力迅速上升，增加造影剂逆流风险及患者不适，影响输卵管图像观察与分析。因此造影过程中应恰当控制注药速度[15]。国内部分学者采用手动缓慢低压推注造影剂，使逆流发生率下降，但是过慢的推注速度又一定程度影响了造影图像质量[3，16]。

本研究将输卵管造影患者随机分为两组，实验组为生理盐水低压推注后造影组，对照组为常规输卵管造影组。从图像质量、逆流发生情况及不良反应三个方面进行对照研究。结果显示，优先推注生理盐水并未增加患者的不良反应，却在一定程度上提高了输卵管造影的图像质量，同时降低了逆流率。这可能是由于提前推注的生理盐水一定程度上疏通了输卵管，尤其对一些输卵管通而不畅及阻塞的患者，低压推注的生理盐水使宫腔压力逐渐上升，缓慢增高的宫腔压力有助于液体通过输卵管狭窄的部位，使输卵管得以疏通。这种方法避免了直接推注造影剂后造影剂在宫腔积聚，宫腔压力增大造成造影剂逆流先于输卵管显影情况的发生，有利于超声医师对输卵管情况的准确判断，提高了造影结果的准确性。

输卵管推注阻力高，宫腔内造影剂积聚是引起逆流的原因之一。在本组病例中，实验组有11例对照组有10例患者造影时推注阻力大，生理盐水及造影剂在宫腔内不同程度积聚，两侧宫角出现无回声，但并不向双侧输卵管流动。根据患者一般情况，实验组继续缓慢推注生理盐水1～3 ml，可见少量无回声液体向输卵管伞端流动，宫腔液体量逐渐减少，停止生理盐水推注，等待宫腔液体接近消失时再推注造影剂。造影结果显示6例患者输卵管清晰显影，无明显逆流，3例患者出现混合逆流，2例患者仅有肌层逆流；造影图像Ⅰ级7例，Ⅱ级3例，Ⅲ级 1例。对照组按照常规推注方式推注造影剂，造影结果7例患者出现混合逆流，3例宫旁静脉从逆流；造影图像Ⅰ级3例，Ⅱ级2例，Ⅲ级5例，对照组图像质量优良的病例数量明显低于实验组。

综上所述，在进行实时三维子宫输卵管造影前，优先低压推注生理盐水，可以在不增加患者不良反应的前提下，提高输卵管造影图像质量，一定程度降低造影剂逆流率，方法简单实用，有一定的临床推广价值。