小针刀松解神经根外口对臀上皮神经损伤治疗的研究

周 伟， 徐境阳， 雷 华， 周 钰

(新疆医科大学第一附属医院针灸推拿科， 乌鲁木齐 830054)

小针刀疗法是一种新的治疗方法，它将中医针灸针与西医手术刀融为一体，使传统的剥离、松解等手术由开放式变成了闭合式，对骨质增生、慢性软组织损伤等疾病具有良好的治疗效果[1]。小针刀疗法可以疏通神经电生理通路，达到疏经通络，益气调血止痛的疗效[2]。臀上皮神经卡压综合征(Superior Clunial Nerve Entrapment Syndrome，SCNES)也被称为臀上皮神经炎，是由臀上皮神经在行走过程中遭到卡压形成的一类疼痛性疾病，主要表现在患侧臀部髂嵴外侧缘及臀中肌部位的疼痛，并放射至大腿后侧甚至到腘窝[3]。该疾病病程长，多有反复，在患者急性发作期多采用非甾体类药物或局部封闭治疗，但此种治疗方法有一定的副作用，且疗效欠佳。西医在临床上对该病尚无公认的治疗方法和特效药，多采取手术治疗，患者术后创伤面积大，恢复慢，复发率较高[4]。中医多采用针灸、推拿对此病进行治疗，疗效较好，但需要患者每天坚持治疗，且疗程较长，导致患者依从性不高。本研究在传统中医治疗的基础上采用小针刀疗法治疗 SCNES，通过松解神经根外口的治疗方法，评价小针刀松解治疗SCNES的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年5月-2018年5月在新疆医科大学第一附属医院针灸推拿科收治的臀上皮神经损伤患者60例为研究对象，其中男32例，女28例，年龄20～58岁，所有受试者治疗前均签署知情同意书，根据随机数字表法将受试者随机分为对照组(30例)和治疗组(30例)。治疗组患者平均年龄(49.35±7.81)岁，病程(6.52±5.96)个月，对照组患者平均年龄(45.75±8.37)岁，病程(7.61±6.94)个月，2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2诊断标准[5](1)患者下腰及臀部疼痛，患侧臀上皮神经分布区即臀上部有触痛或皮肤牵扯痛，向同侧大腿后方放射，局部按压有胀痛或麻木感，多不超过膝关节，无感觉障碍，但疼痛较弥散，与根性定位体征不符；(2)患侧臀部针刺样通、麻胀感、撕裂样痛，疼痛放射至大腿后侧；(3)患者由坐位站起时困难，下蹲及弯腰时疼痛加重；(4)患者骼峙最高处或骼腰三角内下侧 2.5 cm处可触及软组织条索状硬物，压痛可诱发疼痛症状。

1.3纳入标准[6](1)符合本病诊断标准的患者；(2)患者年龄在18～70岁，性别不限；(3)患者无严重烦人内科疾病及精神疾病；(4)患者既往2个月无服用激素类等药物的病史；(5)患者同意治疗，签署知情同意书。

1.4排除标准[6](1)不符合诊断及纳入标准的患者；(2)患者局部软组织有感染及有出血倾向的；(3)患有肿瘤、结核、传染性疾病及严重肝肾功能不全等重症的患者；(4)意识不清以及精神病患者；(5)妊娠期的患者；(6)采取其他治疗，干扰本研究效果的患者。

1.5治疗方法

1.5.2 治疗组患者的治疗方法 患者放松身体,取俯卧位,定点：选择患者腰椎1～3患侧神经根外口体表投映点和腰椎1～4棘突间隙6个点为进针刀点。患者腹部垫枕，将定点处局部常规消毒，覆盖无菌小洞巾，医者戴无菌手套，选用汉章牌3号小针刀，术者左手拇指按压治疗点，右手持小针刀入刀患者棘突间，行棘间韧带松解、神经根外口松解，刀口线与神经根走向一致，垂直缓慢摆动进刀，到达外口附近松解紧绷、高张力组织，患者如有窜麻、放电感即可出刀。常规清创并敷以创可贴防止渗血。治疗组患者治疗1次为1个疗程。

1.6观察指标参照国际通用的视觉模拟疼痛评分法(VAS)量表对2组患者治疗前后进行疼痛评分。0分：无疼痛；1～3分：轻度疼痛，仍可继续工作；4～6分：中度疼痛，影响工作生活；7～9分：严重疼痛，生活不能自理；10分：疼痛剧烈，无法忍受。

1.7疗效标准参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[7]对2组患者治疗后的疗效进行评估，治愈：腰臀部功能恢复疼痛消失，无反复发作；好转：腰臀部疼痛明显改善，劳累或弯腰仍有牵扯痛；无效：腰臀部疼痛无明显缓解。

2 结果

2.12组患者治疗前后VAS评分比较与治疗前2组患者VAS评分比较，2组患者治疗后VAS评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组患者治疗后VAS评分[(3.89±1.52)分]比较，治疗组患者治疗后VAS评分[(1.47±1.06)分]降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗前后VAS评分的比较/分

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.22组患者治疗后疗效比较2组患者治疗后，治疗组患者总有效率(83.33%)高于对照组患者总有效率(56.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗后疗效的比较/例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

臀上皮神经损伤是指该神经走行位置点因受牵拉或者嵌压而引起的腰骶臀及下肢疼痛等一系列症状，在临床中较为常见，占腰腿痛患病率的16.38%，同时在急性腰臀部扭伤患病群体中也占了很大比例，甚至严重影响患者的生活与工作[8]。Strong等[9]于1957年首次提出了“臀神经综合征”，认为该病是由于皮下组织变性导致纤维组织的增生，引起感觉神经对机械性刺激的超敏反应，通过手术的方式去除了受压迫的臀上皮神经支，有效解除了患者的疼痛症状。中医学认为该病证属于痹证，主要的病理机制是由风、寒、湿3种邪气侵入人体所致疾病，其病机是脉络痹阻、气血运行不畅，主要表现为局部酸困、胀痛、麻木等症状。大多数患者由于急性扭伤等导致气血失调，经筋受损，经脉之气运行不通，气血瘀滞而出现疼痛，故予以活血化瘀，通络止痛的治疗。

现代医学认为该病的主要原因是腰部不当活动或周围肌肉劳损致使臀上皮神经受到牵拉和压迫，继发无菌性炎症，造成神经血管束内静脉回流障碍，压力增大，继而损伤机化粘连， 出现腰臀部疼痛的症状。 该病多继发于腰部的软组织损伤， 也有部分患者是由于臀部手术或外伤导致周围组织的瘢痕粘连产生压迫引起[10]。臀上皮神经是由胸椎12-腰椎3的脊神经后外侧支组成，其第三腰椎间连线和股骨大转子相交于髂嵴处平行出深筋膜，穿出后走行于腰背筋膜的表层，向外下方构成臀上皮神经、血管束，分布于臀部的上外侧及股骨大转子的外侧皮肤[11]。臀上皮神经髂嵴走行部分穿过臀上部分叶状脂肪结缔组织，至臀大肌，伴行脂肪结缔组织分层变成若干细支进入其中，支配其臀筋膜和皮肤组织。臀上皮神经自椎间孔外口处与腰神经分离，穿过腰横突间外侧肌，斜向下走行于横突后缘与多裂肌之间并被纤维束固定，由内向外有胸最长肌、腰髂肋肌、下后锯肌和背阔肌所覆盖。当以上软组织受到急慢性损伤、受凉及感染等因素影响产生痉挛、挛缩等病理改变，走行于横突后方的筋膜与神经纤维间发生嵌顿压迫或相对位移而损伤，势必会牵拉卡压臀上皮神经，造成其水肿、充血及无菌性炎症刺激，产生以上临床症状。

人体的动态失衡是慢性软组织损伤基本的病理机制,粘连、疤痕、挛缩与堵塞容易造成动态平衡的失调，进而引发生物物理学和生物化学的失衡[12]。针刀治疗软组织损伤的作用机理就是通过剥离粘连，松解肌肉，达到减张、减压的效果，最终能够调畅气血，镇静止痛。王羽丰等[13]认为解除感觉神经末梢所受的刺激和压迫是解决皮神经卡压问题的关键点，针刀疗法可以切割、松解粘连的筋膜，降低筋膜表面的张力和腔内压力，从而缓解局部的痛麻症状。唐军等[14]研究表明针刀可松解解除神经的牵拉或卡压，从而达到根本的治疗；又能提高局部痛阈，改善局部微循环，加速炎症恢复，提高神经损伤修复；通过剥离粘连消除神经根外口有疤痕，针刀的确改善了神经通路受卡压的周围环境，改善了其微循环，从而促进了体液、淋巴回流，加速了神经自我修复。另外小针刀刺激量大于针灸，可增加神经末梢递质，促进病理蛋白局部分解，提高血管神经物质活性，降低5-羟色胺和致痛物质缓激肽局部组织含量，从而达到缓解疼痛的目的。本研究结果显示小针刀松解神经根外口对臀上皮神经损伤具有良好的治疗效果，具有治疗疗程短，临床疗效显著，操作方法简便的优点，值得临床推广。