病因不明复杂外科急腹症患者的腹腔镜探查路径研究

韩 聪，翁延宏，张 华，叶小利，朱永龙

(黄山首康医院 普通外科，安徽 黄山，245000)

急腹症是腹部外科的常见病与危重病[1-3]。大多数外科急腹症患者病情进展迅速，存在着诊断准确率低的问题。针对诊断不明的复杂外科急腹症，手术诊断与治疗已成为最主要的干预措施[4]。随着医疗技术水平的提高，腹腔镜探查在腹部急症诊治中应用日益增多，为急腹症的诊疗提供了诸多方便[2, 5-7], 但是对于复杂外科急腹症使用的腹腔镜操作仍然存在较多的难题和挑战[8]。本研究分析腹腔镜探查对病因不明的复杂外科急腹症患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2014年2月—2017年12月接受外科治疗的急腹症患者。手术指征为: ① 不明原因的腹痛、腹胀持续加重无缓解者; ② 腹膜炎保守治疗症状加重伴有休克症状者; ③ 发热、腹膜炎体征伴血象升高者; ④ 肠梗阻伴下消化道出血者; ⑤ 肠系膜病变致肠坏死者。排除标准: ① 单纯阑尾病变; ② 资料不全者; ③ 住院时间小于2 d。所有患者均自愿接受腹腔镜手术或开腹手术。收集患者的一般资料、手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后排气、术后并发症发生率、住院费用、住院时间，根据操作方式分为腹腔镜探查手术组(腹腔镜组)、中转开腹组和开腹探查手术组(开腹组)。

1.2 手术方法

腹腔镜探查: 均采用气管插管全麻，常规腹部消毒铺巾，脐旁做第1个戳孔，建立放置 Trocar及腔镜的通道，充入CO2气体，压力保持12 mmHg。腹腔镜器械探查腹腔，探查顺序和剖腹探查顺序相同，先观察穿刺戳孔周围有无损伤，然后观察腹腔内有无积液、积血、积脓; 观察各实质和空腔脏器有无破裂、穿孔或占位等，根据探查结果明确病变位置后选择行相应手术方式置入其他2～3个Trocar, 如术中发现腹腔镜下无法完成手术时，及时中转开腹。典型病例见图1。开腹手术: 根据术前检查结果，取探查切口进行探查及相关操作。手术均由操作娴熟的中级职称以上医师完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，数据以均数±标准差或[n(%)]表示。二分类变量的比较采取连续性校正的卡方检验，组间均数比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

共纳入77例复杂外科急腹症患者，男59例，女18例，年龄5～88岁，平均年龄58岁。初步腹腔镜探查38例，整体研究人群纳入的流程图见图2。所有患者经开腹探查和腹腔镜探查术后均明确诊断，其中消化道穿孔42例、肠梗阻9例、外伤7例、肠憩室4例、肠系膜病变5例、胆囊炎伴穿孔2例、肠套叠4例、嵌顿疝1例、其他3例。最终腹腔镜切除手术26例，12例结合术中病变转为开腹手术，开腹探查并行手术治疗39例。3组患者的性别和年龄无显著差异(P>0.05)。见表1。在原发疾病方面，开腹组外伤比例高于其他2组，而腹腔镜组的少见疾病如肠套叠与肠憩室比例较高。

∗表示1例因肠系膜上动脉栓塞致小肠弥漫性坏死,最终导致多器官功能衰竭死亡图2 整体研究纳入的病例及结局

表1 急腹症患者一般资料情况

2.2 手术情况及术后结局

77例患者经外科手术后均明确诊断，术后并发症发生率为13.0%(10/77), 其中肠梗阻5例，切口感染4例，肺部并发症1例。76例患者痊愈出院，其中5例行二次手术治愈; 1例患者死亡，死亡原因为肠系膜上动脉栓塞致小肠弥漫性坏死，最终导致多器官功能衰竭死亡。1例患者因回肠造口瘘行3次手术后最终治愈。腹腔镜组术中出血量、住院费用显著优于开腹组(P<0.05)。见表2。

2.3 手术方式对不同疾病结局的影响

消化道穿孔和肠梗阻是本研究中手术治疗的最主要病变(占66.2%), 本研究进一步分析了手术方式对这两种疾病结局的影响。与开腹组相比，腹腔镜组消化道穿孔手术时间相对较短，术后并发症发生率显著低于开腹组(P<0.05)。见表3。在肠梗阻患者中，开腹组年龄显著大于其他2组(P<0.05), 手术时间显著长于其他2组(P<0.05), 见表4。

3 讨 论

急腹症患者占普外科就诊患者的20%～30%, 遵照急腹症处理原则，需在最短时间内明确诊断，尽早治疗[9-11]。本研究对本院接受手术治疗的复杂外科急腹症患者进行分析，发现急腹症病种复杂，包含消化道穿孔、癌性肠梗阻、外伤、肠憩室、肠系膜等病变。

腹腔镜探查有助于初步判断腹腔病变情况，明确病因，而这一点在病因不明的外科急腹症中具有重要的诊治价值[12]。根据症状严重程度，如常规诊断程序未能明确诊断，则应提倡腹腔镜检查[2]。急性化脓性阑尾炎是最常见的腹部急症[13], 而本研究针对的是非单纯阑尾病变的腹部急腹症患者，因此疾病谱复杂多样，更凸显了腹腔镜的优势。在对病因未明的复杂外科急腹症初步探查中发现，腹腔镜探查能够迅速定位原发病变，其手术时间、术中出血量及术后并发症发生率低于开腹组，尤其切口感染率显著降低。同时，腹腔镜操作有利于缩短术后住院时间，而不增加相关的住院费用。因此，针对原因不明的外科急腹症患者中，有或无血流动力学稳定情况下，均可采取初步的腹腔镜探查，迅速探明病变部位与病变性质，及时解除梗阻及其他可解决的原发病灶，如针对穿孔部位的修补和清除腹腔感染等。一旦面临解剖部位难度较大或肠管严重水肿梗阻时，也可初步探明周围情况，进行初步解压，之后有步骤地中转开腹手术。

表2 3组手术情况及术后结局比较

与开腹组比较, *P<0.05。

表3 不同手术方式对消化道穿孔治疗指标的影响

与开腹组比较, *P<0.05。

表4 不同手术方式对肠梗阻治疗指标的影响

与开腹组比较, *P<0.05。

急诊手术是多数消化道穿孔患者的首选治疗方法[14]。Bertleff等[15]对56篇论文中2 786例患者的资料进行分析，发现腹腔镜方法与术后疼痛少、发病率低、病死率低、住院时间短有关，因此应考虑首选腹腔镜探查。Schietroma等[16]对115例消化性溃疡穿孔导致的腹膜炎患者研究发现，与腹腔镜修补相比，开腹手术修补增加了术后菌血症、内毒素血症和全身炎症的发生率。据此推测早期增强的术后全身炎症可能导致剖腹手术后免疫防御的短暂下降，导致这些患者的脓毒症加重。本研究对消化道穿孔患者数据进行分析，也发现类似的趋势，但本研究中腹腔镜组与开腹组患者的手术时间无显著差异，考虑与开腹手术腹腔冲洗较腹腔镜下腹腔冲洗引流简单、操作时间短有关。

既往大多数研究[17-18]表明，腹腔镜手术可成功治疗存在保守治疗禁忌的肠梗阻患者，但目前并没有相关的随机对照试验或前瞻性对照研究证实。急性肠梗阻的腹腔镜下治疗极具挑战性[19], 因为肠梗阻缩小了操作空间，而肠道水肿扩张、易脆以及在某些情况下难以确定梗阻的原因，均明显增加了腹腔镜手术的难度，这也是本研究中大多数腹腔镜探查后中转开腹的最主要原因。本研究进一步对肠梗阻患者进行分析，结果发现腹腔镜组患者的住院时间和术后并发症无显著减少，但与开腹组相比，腹腔镜组患者手术时间显著降低。这也说明腹腔镜探查有利于肠梗阻扩张患者的诊断治疗及康复。

综上所述，针对病因不明的复杂外科急腹症，优先使用腹腔镜探查操作安全可行，可以迅速探明原发病变，优化后续处理方案，降低伤口感染发生率，缩短住院时间，且并未显著增加住院相关费用。