血栓弹力图在急性脑梗死患者早期神经功能缺损及出血性转化风险性评估中的价值

周 帆, 黄云峰

(湖北省黄冈市中心医院, 1. 全科医学科; 2. 急诊医学科, 湖北 黄冈, 438000)

急性脑梗死发病72 h内即有部分患者可出现早期神经功能缺损症状，且呈逐渐加重趋势，最终会导致患者住院时间大大延长，病死率显著性升高，且生活自理能力也会出现不同程度减退[1-2]。目前研究[3]已知，侧支循环出现严重障碍，梗死病灶体积逐渐扩大以及早期梗死疾病复发是导致急性脑梗死患者出现早期神经功能缺损的重要病理生理机制。出血性转化(HT)是急性脑梗死后在病灶内出现的继发性出血，可导致抗凝治疗明显延迟或中断，使得脑缺血事件明显恶化[4]。密切监测患者凝血功能变化有助于医务人员准确评估早期神经功能缺损出现的风险性，从而采取及时有效的措施予以救治，最终改善患者预后情况及降低病死率。血栓弹力图(TEG)是近些年广泛应用于凝血功能检测的实验室方法，可在凝血因子激活活化、血小板大量聚集、纤维蛋白原交联和溶解等多个阶段予以动态监测，较常规实验室凝血功能检查更为准确和全面[5]。本研究探讨了TEG在急性脑梗死患者早期神经功能缺损及HT风险性评估中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院神经内科与急诊科2017年1月—2018年7月收治的87例急性脑梗死患者作为研究对象，其中男57例，女30例，平均年龄(56.4±7.5)岁，起病至就诊时间2～12 h, 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为(5.2±1.4)分。另选取同期30例正常体检者作为对照组，其中男20例，女10例，平均年龄(57.1±8.2)岁。2组年龄及性别等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者及其家属、体检者签署知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会核准。纳入标准: ① 患者及体检者年龄均大于18岁; ② 患者发病时间小于24 h; ③ 急性脑梗死患者根据临床症状、实验室及影像学检查均符合相关诊断标准[6]。病例排除标准: ① 入院前已服用抗凝药物治疗者; ② 合并有凝血功能障碍、恶性肿瘤疾病或其他重要脏器和系统性功能障碍的患者; ③ 拒绝签署知情同意书的患者。

1.2 分组研究方法

急性脑梗死患者根据入院72 h内是否出现以下至少1种情况分为早期神经功能缺损高风险组(n=27)与早期神经功能缺损低风险组(n=60): ① 与入院时比较，NIHSS评分增加2分以上; ② 与入院时比较，意识状态或运动功能评分增加1分以上; ③ 出现新发神经功能缺损症状。HT定义: 首次影像学检查未发现有出血病灶，发病72 h后复查显示有出血病灶发生。根据急性脑梗死患者是否出现HT分为HT高风险组(n=33)和HT低风险组(n=54)。

1.3 检测指标

首先采用ACL-TOP700全自动凝血分析仪检测各组凝血常规指标，包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB), 然后采用TEG 5000分析仪检测各组TEG相关参数，包括凝血反应时间(RT)、凝血最终强度(MA)、凝血形成速率(Angle)、凝血形成时间(K)、凝血综合指数(CI)等。由专人严格按照试剂盒说明书步骤进行检测。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件分析本研究数据，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 急性脑梗死组与对照组凝血常规指标比较

急性脑梗死组的FIB水平显著高于对照组(P<0.05), 而2组的凝血常规指标PT、APTT及TT比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 急性脑梗死组与对照组凝血常规指标比较

PT: 凝血酶原时间; APTT: 活化部分凝血活酶时间; TT: 凝血酶时间; FIB: 纤维蛋白原。与对照组比较, *P<0.05。

2.2 急性脑梗死组与对照组TEG相关参数比较

急性脑梗死组的TEG相关参数MA、Angle、CI均显著高于对照组(P<0.05), 而RT、K则显著低于对照组(P<0.05), 见表2。

表2 急性脑梗死组与对照组TEG相关参数比较

RT: 凝血反应时间; MA: 凝血最终强度; Angle: 凝血形成速率; K: 凝血形成时间; CI: 凝血综合指数。

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 早期神经功能缺损高风险组与低风险组TEG相关参数比较

早期神经功能缺损高风险组的TEG相关参数MA、Angle、CI均显著高于低风险组(P<0.05), 而RT、K则显著低于低风险组(P<0.05), 见表3。

表3 早期神经功能缺损高风险组与低风险组TEG相关参数比较

RT: 凝血反应时间; MA: 凝血最终强度; Angle: 凝血形成速率; K: 凝血形成时间; CI: 凝血综合指数。

与低风险组比较，*P<0.05。

2.4 HT高风险组与低风险组TEG相关参数比较

HT高风险组的TEG相关参数MA、Angle、CI均显著高于低风险组(P<0.05), 而RT、K则显著低于低风险组(P<0.05), 见表4。

表4 HT高风险组与低风险组TEG相关参数比较

RT: 凝血反应时间; MA: 凝血最终强度; Angle: 凝血形成速率; K: 凝血形成时间; CI: 凝血综合指数。

与低风险组比较, *P<0.05。

3 讨 论

早期神经功能缺损及HT均为急性脑梗死发生率较高的并发症，可加重患者病情严重程度，并延误或中断抗凝药物治疗，是导致患者病残和死亡等不良预后的重要因素，故准确评估患者出现早期神经功能缺损及HT的风险性对于选择正确的治疗方案以及改善预后有着十分重要的意义[7]。既往临床多采用检测PT、APTT、TT、FIB等常规凝血指标的方式预测其风险性，但难以准确反映患者凝血平衡状态，仅可部分或片段性描述凝血过程，且极易受到抗凝药物治疗的影响，对于脑血管疾病发生、发展的监测具有一定的局限性[8]。TEG是检测血液凝血功能障碍的敏感性实验室方法，具有检测用血量少、操作步骤简单、检测时间短及永久性保留等多种优点，可客观反映出整个血凝块形成的过程[9]。本研究显示，急性脑梗死组常规凝血指标中仅有FIB显著高于对照组，而TEG相关参数RT、K、MA、Angle、CI均与对照组存在显著差异，由此可知TEG在诊断急性脑梗死、反映患者凝血功能状态等方面的临床价值显著优于凝血常规指标。

RT、K、MA、Angle、CI均为TEG相关参数，其中RT值反映了初始纤维蛋白凝块形成所需要的时间，相当于内源性凝血过程的最初阶段，对机体内凝血活酶血浆前凝血质的表达水平改变具有较高的敏感性[10]。K值反映了初始纤维蛋白凝块形成至血凝块所需要的时间，相当于内源性凝血过程的第2个阶段，与凝血酶之间存在密切联系，凝血酶表达水平越高则K值越小[11]。MA则反映血凝块组织的最大强度及稳定状态，其数值与血小板质量及纤维蛋白原表达水平之间存在密切联系[12]。Angle是反映血栓组织形成速度的TEG参数，与纤维蛋白原表达水平及血小板生理功能之间存在密切联系[13]。CI值是根据TEG相关参数计算获得的指标，主要反映不同条件下凝血功能的综合状态[14]。

本研究分别比较了早期神经功能缺损高风险组与低风险组, HT高风险组与低风险组的TEG相关参数，结果显示早期神经功能缺损高风险组及HT高风险组的TEG相关参数MA、Angle、CI均显著高于低风险组(P<0.05), 而RT、K则显著低于低风险组(P<0.05), 分析原因在于RT值降低与急性脑梗死发生时血管内皮细胞受到严重损伤有关，后者可激活活化内源性凝血途径，使得凝血酶大量产生，促进血栓组织的形成，同时抗凝物质大量丧失，合成也明显减少，最终使得全血处于高凝异常状态[15]。K值下降与Angle角增大则体现了纤维蛋白原表达水平与急性脑梗死出现早期神经功能缺损及HT等并发症的相关性[16], MA值升高提示血小板生理功能得到明显强化, CI值升高则提示全血向高凝状态转变[17]。由此可知，TEG相关参数在早期神经功能缺损及HT风险性评估中具有较高的临床价值，而TEG可作为评估急性脑梗死患者早期神经功能缺损及HT风险性的重要实验室方法，值得推广应用。