目标管理在交叉韧带重建术后功能锻炼管理中的应用效果

吴 谐, 张丽娟, 俞 红

(南京中医药大学苏州附属医院 苏州市中医医院, 1. 护理部; 2. 骨伤科, 江苏 苏州, 215000)

膝关节交叉韧带(CL)是固定膝关节位置，维持膝关节稳定，保证膝关节功能的重要结构。随着运动损伤、行车碰撞等意外频发，交叉韧带损伤成为关节外科常见且严重的运动损伤之一[1]。CL损伤会导致膝关节解剖位置、组织结构、关节功能等异常，并会伴随疼痛、肿胀、活动度降低等一系列症状[2-4]。目前关节镜下韧带重建是CL损伤的首选治疗方法，具有创伤小、疼痛轻、恢复快等特点。手术治疗是功能恢复的基础，而术后有效锻炼是功能重建的关键[5]。目前临床医护人员大多是将常规锻炼方法单方面告知患者，并口头督促患者勤加锻炼，但未能体现个性化，也未充分调动起患者的能动性。目标管理是指被管理者参与管理，共同制定目标，根据计划进行自我管理、自我控制，积极完成设定目标的一种自我管理方法[6]。该理念于20世纪由美国管理学家彼得·德鲁克提出，最初流行于企业管理中，后逐渐兴起于各行业的管理中[7]。在护理领域，目标管理多被用于护理教育、临床专业知识与技能提升以及患者康复等方面[8-10]。本研究将目标管理融于交叉韧带重建术患者的功能锻炼管理中，取得一定效果，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采用便利取样方法，选取2014年2月—2018年1月本院收治的50例行前/后交叉韧带重建术的患者作为研究对象。纳入标准: ① 首次交叉韧带损伤并行关节镜下交叉韧带重建术; ② 语言沟通能力正常，有良好的表达与理解能力; ③ 自愿加入，接受术后康复锻炼目标管理; ④ 签署知情同意书。排除标准: ① 有严重的心、脑、肾、血管等基础疾病; ② 合并严重的血管、神经不可逆损伤，膝关节功能大部分丧失; ③ 出院后由专业人员指导康复训练。按住院号末位奇偶数将患者随机分为对照组24例与试验组26例，住院号为随机产生。研究过程中，对照组脱落1例，试验组脱落3例，最终对照组、试验组各纳入23例患者。脱落原因: 3例失访, 1例因干预时间太长，主动退出。2组患者性别比、年龄、基础疾病、手术时间、膝关节功能、依从性、文化程度等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组: 术后采用常规护理，告知患者手术后饮食、体位等注意事项; 发放科室编写的锻炼手册，向患者及家属大致讲解内容，包括功能锻炼的方法、强度、频率、时间及锻炼的重要性，每天交接班时检查锻炼情况，口头实时提醒; 出院后通过电话随访或门诊复查方式监督患者锻炼情况，了解韧带恢复效果。

1.2.2 试验组: 在术后常规护理的基础上结合应用目标管理。目标管理康复训练模式包括目标确定、目标实施及目标检查、评价。⑴ 共同制定目标。研究者术前提前与患者及家属沟通，了解患者基本情况，重点关注患者的社会背景、成长经历、性格特点、受教育程度、恢复期望值等，与医生讨论初步形成大致框架后告知患者，细心讲解，征求患者意见，并将目标卡夹于患者巡视卡上。锻炼目标框架如下: ① 术后24 h, 减轻疼痛，促进肿胀消退，防止下肢深静脉血栓形成; ② 术后48 h～2周，前交叉韧带目标为如健侧一般可完全伸直，屈曲角度可达90 °, 后交叉韧带为直腿抬高可达30 °, 保持时间>5 s; ③ 术后3～6周，前交叉韧带为借助夹板或支具，可全负重行走，屈曲角度达120 °, 后交叉韧带为依靠重力，可被动完全伸膝，健肢辅助曲膝达90 °; ④ 术后7～12周，前交叉韧带术后7～9周时进一步增大膝关节活动度，增强肌力，全负重行走时可不借助夹板或支具，运动时仍需要，可进行游泳、平路自行车等运动, >9～12周时行走、运动均不需要支具，可进行所有路段的自行车、冲刺等运动; 后交叉韧带为支具固定在完全伸直位(用/不用拐杖负重行走; 进行仰/侧/卧位直腿抗阻抬高)，曲膝角度达120°; ⑤ 术后12周以上，加强锻炼，增大肌力、关节活动度，提升稳定性、灵活性。⑵ 主动锻炼，逐步达成。对护理人员进行培训，要求其掌握目标管理的具体内容与程序，并熟知韧带重建术后的具体锻炼措施。待患者术后返回病房，责任护士负责目标管理。在患者生命体征稳定并有效镇痛的基础上，责任护士指导患者进行锻炼，细化每日目标，巡视病房时，检查并督促，将具体锻炼过程记录于目标管理卡上，每班交接目标达成情况。锻炼过程中如有不适，及时反馈患者意见，并与医生商讨，在不影响预后的基础上轻微调整。出院后，研究者进行电话随访或门诊复查，了解患者目标达成情况以及有无需要调整之处。⑶ 检查锻炼效果，评估恢复情况。 对未参与此研究的1名护士进行培训，使其掌握评估锻炼效果的测量方法。在每个大目标时间节点处，收集患者数据交由研究者进行分析。

1.3 评价指标

比较2组患者在术后2周、6周、9周、3个月、6个月时的膝关节活动度、膝关节功能评分(HSS评分); 比较出院时与术后6周、3个月时2组患者依从性(自制依从性量表，共10个条目，每个条目1～5分，总分50分, >40分为依从性良好, 25～40分为依从性一般，<25分为依从性差); 比较2组患者出院时的满意度。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 术后膝关节活动度比较

术后6周、9周、3个月、6个月时，试验组患者膝关节活动度均显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者术后膝关节活动度比较 °

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 术后HSS评分比较

术后6周、9周、3个月、6个月时，试验组患者HSS评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者术后HSS评分比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 患者依从性比较

术后3个月时，试验组患者的依从性显著高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者依从性比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.4 出院时满意度比较

试验组出院时满意度为100.00%(23/23), 显著高于对照组出院时满意度78.26%(18/23), 差异有统计学意义(P<0.05), 表明目标管理式功能锻炼显著提高了患者对护理服务的满意度。

3 讨 论

目标管理式功能锻炼可提高交叉韧带重建术患者的主观能动性。患者参与目标制定，管理者根据每个人的自身情况，合理地将每个大目标分割成无数小目标，可使患者在充满信心的基础上努力锻炼，达到自己预想的效果，如此循环往复，韧带功能慢慢重建。患者有计划、有目标、有信心地不断鼓励自己，化被动为主动，不仅能加快康复速度，减少住院时间，还能更加认可医生与护士的付出，建立良好的医患关系[11]。

目标管理式功能锻炼可提高护理效率，减轻护理工作量。医、护、患共同制定详细的锻炼计划，在患者积极配合、主动锻炼的基础上，护士扮演着观察、评估、讲解、反馈等辅助角色。对照组采用口头提醒，每日例行宣教，不仅花费大量护理时间，而且患者恢复效果未见明显提升，试验组采用目标管理锻炼，不仅减少了无效护理，在提高锻炼效果的同时还提升了患者满意度[12], 护理人员也减轻了临床工作压力，将更多的精力投入到其他需改进之处。

目标管理式功能锻炼可确保延续性护理的质量。为了减少医疗资源的浪费，韧带损伤重建术患者的住院时间较短(7～10 d), 大部分功能锻炼均依靠患者自己完成，而韧带损伤的功能恢复十分重要[13], 有效的训练可帮助患者更快地恢复工作与生活[14]。患者住院期间形成每日进行目标锻炼的习惯，有具体计划，出院后患者亦会认真锻炼，再辅以随访等监督措施，可使锻炼效果得以保证，确保延续性护理的质量。

综上所述，目标管理在交叉韧带功能重建中的应用效果值得肯定，在加速膝关节功能恢复的同时，可提升患者依从性与满意度，体现了快速康复外科的理念[15]。目标管理理念能充分利用患者的主观能动性，确保护理质量，减轻护理压力，提高护理效率，体现优质的护理服务，可与慢病管理、延续性护理等相结合在临床应用。