220例冠心病患者阿司匹林二级预防情况、再入院率及影响因素分析

闫秋芬, 王 军, 刘海林, 赵兴山

(1. 北京市昌平区医院 心内科, 北京, 100025; 2. 北京积水潭医院 心内科, 北京, 100191)

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(CHD), 一般指由于冠状动脉发生粥样硬化使血管狭窄甚至阻塞或(和)因冠状动脉发生痉挛导致心肌细胞缺血缺氧甚至坏死的心脏疾病。作为多种终末期心脏疾病的原发病因，近年来CHD的发病率逐年上升，已成为威胁患者尤其是老年患者健康与生命的主要心血管疾病之一[1]。二级预防作为降低冠状动脉事件及其并发症发生风险的有效途径，被广泛应用于CHD的临床治疗中。阿司匹林作为最常见的二级预防药物，在抑制血小板聚集、抗血栓形成及预防心血管事件等方面的效果显著[2], 尽管如此，受年龄、性别、生活习惯、治疗依从性、复发率等的影响, CHD患者进行阿司匹林二级预防的临床效果并不理想，再入院率较高，如杨睿[3]对29 585例患者资料进行分析发现31 d内再住院率高达16.2%。本研究收集220例CHD患者的临床资料，回顾性分析阿司匹林的二级预防效果、患者再入院率及其影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取本院2014年4月—2016年4月收治的220例CHD患者作为研究对象。纳入标准: ① 患者均经冠状动脉造影与临床病理确诊，符合2011年美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA)确定的冠心病诊断标准[4]; ② 基础心律为窦性心律; ③ 超声、心动图检查资料完整; ④ 精神、思维正常，可正常沟通交流; ⑤ 接受阿司匹林二级预防干预; ⑥ 对本研究的目的、意义知情同意并自愿参与。排除标准: ① 有严重肝肾功能不全，合并有心血管系统免疫性疾病、先天性心脏病变及严重心肺病变; ② 有恶性肿瘤、血液系统疾病史; ③ 诊断为肺栓塞、心肌病、主动脉瘤、心脏瓣膜病及充血性心力衰竭等; ④ 对阿司匹林等相关药物过敏者; ⑤ 有精神障碍或意识不清; ⑥ 临床病历资料不全。

1.2 二级预防及分组

所有患者住院后常规治疗CHD, 并予以阿司匹林(国药准字H11021028, 北京曙光药业有限责任公司)二级预防, 100 mg/d, 连续服用3个月，配合实施常规护理干预(主要包括嘱咐患者遵医嘱服药、发放疾病宣传手册、饮食指导等)。根据患者1年内的住院次数，将患者分为无再住院组(1年内住院1次)与再住院组(1年内因CHD住院2次及以上)。

1.3 资料收集

① 患者一般资料: 包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、合并心血管疾病、家族疾病史、慢性疾病、受教育年限、户口类型、婚姻状况、付费方式、职业特征等。② 行为特征: 包括合理饮食、规律运动、吸烟(既往吸烟≥1支/d, 持续时间≥1年)和饮酒等行为特征。③ CHD特殊治疗经历: 包括急诊溶栓、经皮冠状动脉介入术(PCI)、冠状动脉搭桥术。④ 相关生理指标: 包括心率、血压、血糖、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)等。⑤ 治疗依从性: 每周忘服或漏服≤1 d为依从性良好，否则为依从性差。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 220例患者阿司匹林二级预防情况、再入院率统计

1年内, 220例患者中有再入院者39例，再入院原因包括心绞痛21例、心力衰竭8例、再发心肌梗死7例、脑卒中3例，再入院率为17.73%(即无再住院组患者为181例，再住院组患者为39例)。

2.2 再入院率的相关影响因素分析

2组患者的性别、BMI、CHD家族史、合并慢性疾病、受教育年限等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 饮酒情况、舒张压、空腹血糖、胆固醇等行为特征和生理指标比较，差异无统计学意义(P>0.05); 与无再住院组患者相比，再住院组患者年龄显著较高，治疗自费率显著较低，合理饮食、规律运动者占比显著较低，吸烟率显著较高, CHD特殊治疗经历(急诊溶栓、PCI、冠状动脉搭桥术)占比均显著较低，收缩压、BNP、CRP水平显著较高，治疗依从性显著更差，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 影响再入院率的危险因素分析

将表1单因素分析中13个具有统计学差异的影响因素设为变量进行Logistic多因素回归分析，结果显示高龄、非自费治疗方式、吸烟、治疗依从性差、高BNP和高CRP水平是CHD患者阿司匹林二级预防干预后1年内再入院的危险因素(P<0.05), 而合理饮食、规律运动、PCI、冠状动脉搭桥术是其保护因子(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

随着医疗技术的不断进步，临床人员对CHD的发生、发展有了更清楚的认识，各种治疗手段(药物治疗、介入治疗、手术治疗)在临床广泛应用，其中CHD二级预防对于降低患者心血管事件发生率、再住院率有着重要作用。二级预防主要是在CHD导致不良心血管事件及再住院前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施，对于CHD患者而言，二级预防措施除了有效的生活指导、健康教育等护理干预外，相关药物干预亦也尤为重要，一般包括抗血小板药物、他汀类调脂药物、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物[5]。阿司匹林作为最常见的抗血小板药物之一，其作用机制为不可逆地抑制血小板环氧化酶以阻断血栓素的生成，发挥抑制血小板聚集、抗血栓的作用[6-9]。相关研究[10]认为，阿司匹林有抑制血小板聚集、抗血栓形成的作用，可降低血液黏滞度，减缓微小血管的硬化，进而减缓CHD的发展及其并发症的发生，故CHD患者应尽早适当服用阿司匹林以控制血脂代谢异常、降低血液黏滞度及降低并发症发生风险。另有报道[11]证实，采用阿司匹林进行二级预防干预后，明显较以往延缓了CHD患者的病情进展，使患者的生活质量及预后均得到有效改善。但作为占用医疗资源最多的慢性非传染性疾病之一, CHD患者的再住院状况始终是近年来心内科工作者关注的热点之一，也越来越受到临床学者与广大患者的重视[12-13]。

表1 再入院率相关影响因素分析

BMI: 体质量指数; CHD: 冠心病; PCI: 经皮冠状动脉介入术; BNP: 脑钠肽; CRP: C反应蛋白。

表2 影响再入院率的Logistic多因素分析

PCI: 经皮冠状动脉介入术; BNP: 脑钠肽; CRP: C反应蛋白。

本研究结果显示, 220例患者1年内再入院率为17.73%, 相较于王笑梅等[14]的报道结果偏低(冠张动脉狭窄>70%、50%～70%者1年内再住院率分别为29.2%、20.0%), 其研究并未提及是否给予阿司匹林等二级预防，但本研究仍可提示阿司匹林二级预防可一定程度降低患者再住院率。本研究中，无再住院组、再住院组患者的性别、CHD家族史、合并慢性疾病、饮酒情况、舒张压、空腹血糖、胆固醇等资料比较无显著差异(P>0.05), 提示上述因素对CHD患者的再住院率影响不大; 而与无再住院组相比，再住院组年龄、吸烟率及收缩压、BNP、CRP水平显著较高，治疗自费率、合理饮食和规律运动的患者占比、CHD特殊治疗经历(急诊溶栓、PCI、冠状动脉搭桥术)占比显著较低，治疗依从性显著更差，差异均有统计学意义(P<0.05), 提示上述因素可影响CHD患者的再住院率。已有大量研究[15-16]证实，年龄是CHD重要的危险因素之一，随着年龄的増长，人群中CHD的发病率和病死率越高。梁德贤等[17]认为，老年CHD患者出院后心血管疾病如心绞痛反复发作、再发心肌梗死、恶性心律失常甚至猝死等的发生风险更高，其极有可能与老年患者更易发生阿司匹林抵抗有关。有研究[18]认为吸烟是急性心肌梗死的主要发病因素之一，也影响着急性心肌梗死的发生发展，张淑波等[19]证实长期吸烟史会显著降低CHD患者口服阿司匹林二级预防的效果，显著增高患者再入院率与不良事件发生率。关于高血压或血压异常(尤其是收缩压升高)是CHD影响因素之一的报道较为多见[20], 而临床少有学者论证其是否可升高患者再入院率，但可初步推测血压异常可通过影响患者的血脂代谢而促使冠状动脉发生粥样硬化或血管狭窄。BNP、CRP水平既可体现机体炎症反应状态，还可提示心功能受损，临床研究[21]显示二者的血清浓度在动脉粥样硬化、高血压、CHD并发症等发生时可显著升高。

PCI、冠状动脉搭桥术作为CHD的常用治疗方案，虽有报道认为其主要以机械方式改变管腔的几何形态，尤其是支架置入过程中可能导致血管内膜受损，引起炎性反应，刺激血管平滑肌细胞向内膜迁移使新生内膜过度增生、增厚，导致病变血管再狭窄，最终发生冠脉再狭窄，但其临床治疗效果毋庸置疑，可快速有效地开通狭窄冠脉，阻止血管弹性回缩和负性重构，改善临床症状，从而降低患者再住院率[22]。此外，龙发青等[23]强调患者的生活、行为习惯及服药依从性可直接影响脑卒中抗血小板药物的治疗效果，因此应及时鼓励患者进行合理、适量的户外运动，监督并督促其按时按量服药。本研究Logistic多因素分析显示，高龄、非自费治疗方式、吸烟、治疗依从性差、高BNP和高CRP水平是CHD患者阿司匹林二级预防干预后1年内再入院的危险因素(P<0.05), 而合理饮食、规律运动、PCI、冠状动脉搭桥术是其保护因子(P<0.05)。因此，建议临床采取措施控制影响CHD患者再入院率的可控危险因素(如吸烟、治疗依从性差、高BNP和高CRP水平等)，指导患者合理饮食、规律运动，必要时可采取PCI、冠状动脉搭桥术治疗，以降低再入院率。