超声引导下微波消融对复发性肝癌患者T细胞亚群的影响

张爱华, 洪筱舐, 仓 庆, 闵学文, 谭旭艳

(江苏大学附属句容人民医院, 1. 超声科; 2. 病理科, 江苏 句容, 212400;3. 江苏省肿瘤医院 超声科, 江苏 南京, 210009)

目前，肝癌的治疗仍以手术为主，但肝内侵袭转移治疗易被忽视，会导致“根治性治疗”后转移复发[1]。研究[2]显示肝癌患者的术后5年生存率低于40.0%, 复发率高达61.5%, 早期复发(≤12个月)和晚期复发的3年生存率分别为14.3%、29.6%, 复发后经再次切除的3年生存率仅为52.6%。复发性肝癌再手术治疗虽可提高生存率，降低复发率，但其创伤较大，且手术效果受多种因素的影响。超声引导下微波消融(MWA)是一种安全、可靠的局部肝癌治疗方法[3], 治疗直径<5.0 cm肝癌的疗效已得到充分肯定[4]。本研究探讨MWA对复发性肝癌患者免疫功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月10日—2017年12月1日江苏省句容市人民医院及江苏省肿瘤医院就诊的肝癌术后复发患者40例，共56个病灶，其中男23例，女17例，年龄35～70岁，平均54岁; 病灶单发18例, 2个病灶13例, 3个病灶9例; 单个病灶最大直径6.30 cm, 平均(2.80±1.20) cm; >3 cm的结节31个; 肝功能Child A级35例, B级5例。

1.2 仪器设备

超声引导装置采用日立公司生产的超声诊断仪(型号: HITACHI Ascendus), 探头频率3.5 MHz。微波设备采用微波冷循环辐射器(南京康友医疗科技有限公司研制的2000型)，发射频率为2 450 MHz, 最大输出功率150 W, 输出电极有2根。采用流式细胞学技术检测患者外周血中CD4+和CD8+T淋巴细胞数量。

1.3 研究方法

1.3.1术前准备: ① 术前常规宣教，告知患者术中及术后可能发生的不良反应与并发症，予禁食6 h、禁水4 h, 患者知情同意，自愿受试。② 采用B超全面评估肝脏上病灶的位置、大小、边界、回声等，与周围血管等重要解剖位置的关系，确定穿刺点并标记，制定具体的方案。③ 术前0.5 h予哌替啶100 mg、安定10 mg肌肉注射。

1.3.2 术中治疗: ① 术中监测患者生命体征、疼痛情况，避免心肺及腹腔脏器、肝内胆管及大血管损伤。② 穿刺点部位以碘伏消毒、铺巾，利多卡因局麻。③取单(双)根微波穿刺电极，在超声引导下进针，电极进入瘤体底部，微波输出功率调至60～100 W, 并适当根据患者耐受程度调整，热消融时间根据瘤体大小设定为3～10 min, 采用原位加热，治疗后 B 超下见该瘤体回声逐渐增强，直至完全被强回声(强回声是被加热瘤体组织中产生的高温水汽所致)所覆盖时结束治疗。④ 治疗结束后，退针时(70 W、5 s)加热以预防穿刺道出血及种植转移。对直径<3 cm的瘤体行单极微波消融治疗，对直径>3 cm的肿瘤采用双极微波消融治疗，电极间距离为1.0～3.0 cm, 电极置于肿瘤底部，边治疗边退针。

1.3.3 术后要求: 术后予腹带加压包扎，卧床24 h, 禁食6 h, 禁水4 h, 予以抗感染、保肝、止血等处理，心电监护、指脉氧监测24 h。 术后1周监测患者生化、肿瘤标志物[甲胎蛋白(AFP)、血清癌胚抗原(CEA)]、T细胞亚群，1、6个月行超声造影检查。

1.4 结果判断

肿瘤完全消融的标准: 病灶区域动脉相、静脉相等各时相均无灌注[5]。治疗后1月行超声造影检查判断消融是否完全，未完全消融者可继续治疗。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验,P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效评估

40例患者随访时间6.00～20.00月，平均13.00个月，截至2018年8月31日，患者存活26例，死亡9例，脱落5例。治疗后1个月复查, 40例患者的56个病灶超声造影判断共有45个病灶治疗彻底，超声造影显示各时相治疗区内部均无增强，一次消融率达到80.36%(45/56)。4个未完全灭活的病灶(直径>6 cm)随即给予第2次微波消融术，术后均完全消融。术后3个月复查超声造影，所有消融病灶未见复发。随访期间16例(40.00%)患者出现新的病灶，均予微波消融再次治疗后控制。治疗后, 6例(15.00%)患者发生术后发热、疼痛等不良反应，经对症处理后在3 d内好转。所以患者未出现消融后种植转移。

2.2 血清学检测

与治疗前相比，治疗1周及治疗1个月后患者CD4+、CD4+/CD8+均显著上升, CD8+水平显著下降(P< 0.05或P< 0.01)。见表1。治疗1周、治疗1个月后患者CEA、AFP水平均较治疗前显著降低(P< 0.05或P< 0.01)。见表2。

3 讨 论

微波消融治疗是通过对肿瘤局部进行加温治疗，短时间内使温度达到65～100 ℃而发生凝固性坏死，进而达到杀灭癌瘤的目的[6]; 同时，肿瘤周围血管组织凝固形成一个反应带，导致肿瘤血供受到限制，在防止肿瘤的转移方面也发挥了积极的作用[7]。微波冷却电极发展较快，中国有水冷和气冷两种，因其降低了中心高温而减少了组织碳化，有利于能量传输，并且可提高应用功率，显著扩大了有效消融区。有研究[8-9]提示消融治疗的肝癌患者远期(3年以上)复发率和生存率不如外科手术治疗的患者，但消融治疗的并发症明显较少。肝癌的局部消融治疗具有很好的靶向性，对难治性及部分中、晚期肝癌患者具有一定的疗效[10], 甚至可以作为治疗小肝癌的首选方法[11]。梁萍等[12]采用微波消融治疗邻近血管的原发性肝癌，通过微波结合经皮无水酒精注射，对消融组织边界的温度进行实时监控，在灭活肿瘤组织的同时，减少了对周围血管的损伤，获得较好的长期疗效。微波消融受灌注介导的散热作用影响较小，治疗富血供肿瘤的效果较好[13]。

表1 治疗前、治疗1周及治疗1个月时患者T淋巴细胞亚群

与治疗前相比, *P< 0.05, **P< 0.01。

表2 治疗前、治疗1周及治疗1个月时患者肿瘤标志物

CEA: 癌胚抗原; AFP: 甲胎蛋白。

与治疗前相比, *P< 0.05, **P< 0.01。

有研究[14-15]表明微波消融不仅可以直接杀灭肿瘤细胞，还可以改变肿瘤微环境，刺激机体产生抗肿瘤免疫效应，减少甚至解除肿瘤对机体的免疫抑制，正向调节机体的免疫状态。本研究显示，微波消融治疗能升高复发性肝癌患者的CD4+T淋巴细胞比例，降低CD8+T淋巴细胞比例，提高CD4+/CD8+的比值。CD4+/CD8+比值能够反映机体的T细胞免疫功能状态。恶性肿瘤患者的肿瘤细胞可以分泌一些诱导CD4+和CD8+T细胞发生变异的体液或可溶性细胞因子，导致CD4+/CD8+T细胞比例下降，进而导致免疫功能紊乱，而免疫状态在一定程度上可预示肿瘤的发展和预后[16]。微波热消融免疫增强作用的主要机制可能是通过下调叉头框转录因子(Foxp3) mRNA的表达，从而抑制CD4+T细胞向调节性T细胞(Treg)细胞分化来降低肝细胞癌(HCC)患者中Treg细胞的比例[17]。动物实验研究[18]表明，微波消融联合消融灶周边注射非甲基化的胞嘧啶鸟嘌呤二核苷酸的寡脱氧核苷酸(CpG-ODN)能激活小鼠体内的CD8+T淋巴细胞，促使小鼠体内发生Th2/Th1疫偏移，从而产生抗肿瘤的免疫效应，抑制肿瘤生长。