妊娠期糖尿病A1级孕妇围生期结局分析及终止妊娠时机探讨

周丽丽

广州市白云区妇幼保健院妇产科，广东广州 510400

妊娠期糖尿病是妊娠期妇女常见的重要的并 发症之一，指妊娠期首次发现的糖代谢异常。目前有研究显示我国妊娠期糖尿病的发病率为17.8%[1]；而且其发病率逐年上升[2]。妊娠期糖尿病的发病涉及多方面因素，其中以孕期激素变化为主[3]。刘奕等[4]对孕38周自然临产的有不良妊娠结局的GDM孕妇进行多因素分析，发现BMI＞25kg/m2，空腹血糖及2h血糖之间波动＞2mmol/L等是妊娠期糖尿病不良预后的高危因素。孕前BMI反应了孕妇孕前和孕中的营养状态，直接影响着妊娠结局，孕前体质量无论过高或者过低都能导致母婴的不良妊娠结局[5]。有研究建议对于血糖控制良好的妊娠期糖尿病孕妇，可待产至预产期分娩[6]，不建议超过预产期，提前分娩或许可能会降低巨大胎儿的发病率，但是对其他围产结局无明显影响；也有不同观点认为，与普通妊娠相似，无并发症的妊娠期糖尿病A1级孕妇在各方面观察指标正常的情况下，可严密监测下等待自然临产，但不建议超过41周[7]。本研究回顾性分析广州市白云区妇幼保健院68例妊娠期糖尿病A1级孕妇在不同时机终止妊娠的围生期母婴结局，探讨妊娠期糖尿病A1级孕妇达预产期仍未自然临产时合适的终止妊娠时机，为妊娠期糖尿病孕妇的孕期管理提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2016年6月～2018年2月在我院正规产检并分娩的妊娠期糖尿病A1级孕妇达预产期仍未分娩者为研究对象，监测孕妇及胎儿各方面指标都正常前提下，选取68例，在孕妇充分知情并同意情况下将其随机分为两组：妊娠40周终止妊娠者设为A组，密切监护下待产至妊娠41周终止妊娠者设为B组。两组孕妇平均年龄A组为（28.95±5.07）岁，B组为（28.62±4.26）岁；孕期增重A组为（12.5±4.2）kg，B组为（13.47±5.09）kg；孕前 BMI A组（21.76±3.5）kg/m2，B 组（21.63±2.99）kg/m2，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组孕妇孕前血糖控制良好，对孕期血糖控制有意义的体重及BMI分析无统计学意义，具有可比性。两组孕妇孕期皆于我院正规产检，无其他孕期高危因素，孕期监测血糖及糖化血红蛋白正常，达预产期后未自然临产。

1.2 诊断标准

妊娠期糖尿病A1级：经控制饮食妊娠期糖尿病孕妇空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。妊娠期糖尿病孕妇血糖控制满意标准：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖3.3 ～ 5.6mmol/L，餐后2小时血糖4.4 ～ 6.7mmol/L，尿酮体阴性[8]。

1.3 纳入标准

（1）孕妇年龄18～35岁；（2）单胎妊娠；（3）根据末次月经证实孕龄，并经过早期B超确认；（4）孕妇此次怀孕初次诊断为妊娠期糖尿病；（5）产检资料完备并于我院分娩；（6）孕期正规监测血糖正常，监测孕妇B超、胎心监测及其他指标未见异常者；（7）达预产期仍未自然临产需引产者；（8）无合并瘢痕子宫，骨盆狭窄，胎位不正，妊娠期高血压疾病等不能阴道分娩者；（9）孕前BMI及孕期增重正常。

1.4 方法

评估两组孕妇宫颈条件，宫颈Bishop评分≥6分者，于当日上午行人工破膜术，观察2h若产妇未临产予缩宫素2.5u滴催;宫颈Bishop评分＜6分者，晚上8时使用宫颈球囊（美国COOK公司 J-CRB-184000）促宫颈成熟，放置12h候取出，行人工破膜术，观察2小时未自然临产者予缩宫素2.5u滴催。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0软件对资料进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组母婴妊娠结局比较

纳入病例分娩新生儿并发症新生儿窒息发病率两组分别为8.82%及2.94%，差异无统计学意义（P＞0.05），两组孕妇分娩新生儿平均体重，A 组 为（3.38±0.34）kg，B 组 为（3.49±0.41）kg，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组产后出血量平均值统计相当，分别为（334.02±116.04）mL及（361.21±109.03）mL，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.2 两组终止妊娠方式结局比较

两组孕妇引产成功率分别为52.94%及91.18%，剖宫产率分别为47.06%及8.82%，剖宫产因素以产程异常，胎儿窘迫为主。引产成功率及剖宫产率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）更改的妊娠期糖尿病诊断标准降低，使更多的患者被纳入妊娠期糖尿病的管理系统中，妊娠期糖尿病孕妇尤其是A1级组别终止妊娠的时机尚无统一的定论[9]。据报道经饮食控制及运动疗法，92%妊娠期糖尿病孕妇能将血糖控制在正常范围内，即妊娠期糖尿病A1级孕妇[10]。

表1 两组妊娠结局及终止妊娠方式结局比较

国外有研究显示，产妇等待自然临产时阴道分娩的机会比引产分娩的几率高，提前引产终止妊娠增加了剖宫产率而且无明显改善其围产结局，但孕周超过41周时，母婴并发症的发病率相应升高，因此孕41周时需要外界干预即引产终止妊娠[11]。有研究建议对于血糖控制良好的妊娠期糖尿病孕妇，可待产至预产期分娩，不建议超过预产期终止妊娠[12]。也有观点认为，妊娠期糖尿病A1级孕妇，在各方面观察指标正常的情况下，可严密监护下等待自然临产，但不建议超过41周[13]。2015年版国际妇产科联合会推荐妊娠期糖尿病终止妊娠时机：若无巨大胎儿或体重大于胎龄儿，血糖控制良好且无并发症，既往无宫内死胎史等几种情况，可待产至40～41周[14]。另外有研究证实宫颈成熟度高，引产成功几率较大，反之，引产可能会导致最后的剖宫产手术[15]。因此在确保产妇及胎儿各项检测指标正常的情况下，适当延长待产孕周，提高孕妇宫颈成熟度，可提高引产成功率，降低剖宫产率，减轻孕妇的身心痛苦及经济压力。

本课题证实妊娠期糖尿病孕妇在各方面指标监护正常的前提下，孕41周前终止妊娠对母婴是安全的，待产至妊娠41周的孕妇较妊娠40周的孕妇其阴道分娩成功率相对较高，这与孕妇的宫颈条件相对成熟有关；严密监护下待产至妊娠41周并未增加母婴并发症，在各项指标正常的前提下，酌情延长待产时间，孕妇宫颈成熟度提高，提高引产成功率，可降低剖宫产率，减轻产妇痛苦及家庭经济压力，对社会医疗负担也有所减轻。