PDCA循环护理对维持性血液透析患者高钾血症的影响

何 俊, 吴丽民

(湖北省咸宁市中心医院 血液透析室, 湖北 咸宁, 437100)

血液透析是急慢性肾衰竭患者比较常用的治疗方法，可有效延长患者生存期，改善其生活质量。高钾血症是慢性肾衰竭血液透析患者比较严重的并发症，主要与患者少尿、无尿以及尿中的钾排泄减少有关[1]。高钾血症患者临床表现为烦躁、胸闷、呼吸困难、心悸等，可诱发心律失常，导致心源性猝死。据相关研究[2]报道，维持性血液透析患者的高钾血症发生率为10%。因此，加强对维持性血液透析患者高钾血症的预防十分重要。PDCA是一种是按照计划、实施、检查、处理的顺序实现质量持续改进的管理模式，通过不断发现、不断整改，可实现护理质量的持续改进[3]。本院对维持性血液透析患者实施PDCA循环护理后，有效降低了患者高钾血症的发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1—6月本院收治的120例维持性血液透析患者设为对照组，另选取2018年1—6月收治的120例维持性血液透析患者设为观察组。纳入标准: ① 符合慢性肾衰竭的诊断标准; ② 同意治疗方法; ③ 年龄18～75周岁; ④ 预计生存时间≥6个月; ⑤ 动静脉内瘘，每周透析3次; ⑥病情稳定; ⑦意识清楚，无沟通障碍、认知障碍。排除标准: ① 不稳定心绞痛、心力衰竭; ② 全身感染; ③ 恶性肿瘤; ④ 活动性肝病; ⑤ 溶血性疾病; ⑥ 手术、创伤、横纹肌溶解等疾病; ⑦ 近1个月无输血史或应用钾补充剂类药物史; ⑧ 不愿意参与研究者。对照组中，男65例，女55例，体质量48～80 kg, 平均(60.75±18.84) kg, 病程1～3年，平均(2.23±1.21)年，文化程度为小学27例、中学30例、大专及以上63例。观察组中，男63例，女57例，年龄37～75岁，平均(54.89±18.43)岁，体质量50～82 kg, 平均(61.23±19.32) kg, 病程1～3年，平均(2.18±1.25)年，文化程度为小学26例、中学32例、大专及以上62例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组均予常规肝素抗凝，采用低钙透析液(血Ca2+浓度为1.5 mmol/L), 血流量200～250 mL/min, 每次透析时间4 h, 3次/周，同时给予抗感染、控制血压以及补充足量维生素、磷结合剂、必需氨基酸等措施。对照组透析期间采用常规护理，予床旁指导与个体健康教育。观察组则采用PDCA循环护理，内容如下。

1.2.1 计划: 首先将预防高钾血症作为目的，采用鱼骨图分析法从“人、物、法、环”4个环节上分析透析患者高钾血症发生的原因[4]。成立护理团队，科室护士长担任小组组长，1名高年资护理人员担任辅导员，科室护理人员为组员。小组成立后，召开全体成员会议，采用头脑风暴法开展鱼骨图分析，集思广益，首先确定高钾血症主要影响因素，然后采用散布图查找的各种因素，最终确定管理、环境、患者及护理人员4个方面因素。针对影响因素制定护理管理措施，护士长确保护理措施的执行。

1.2.2 执行: ⑴ 管理方面: 护理人力不足、管理者缺乏足够重视、宣教方式单一等是目前管理方面存在的问题。对策: ① 在个体化指导的基础上采用互动式集体化健康教育，每周开展1次，每次30～40 min, 共5次。参与人员有医师、护士、患者及其陪护人员。内容包括高钾血症发生的原因、危害，维持性血液透析的饮食知识(安全饮食、食物搭配、注意事项、含钾食物加减法、含钾高的饮食)，高钾血症发生时的简单自救等，每次选择一个主题。健康教育后，鼓励患者及陪护人员之间相互交流，分享经验和体会，发挥同伴效应。② 制作高钾食物一览表发放给患者，指导患者记录日常饮食。③ 优化工作流程和排班计划，尽量减少护理人员的工作量。④ 落实责任制护理，责任到人，制定奖惩激励机制。⑵ 护士: 主动服务意识不强、宣教不到位、与患者沟通不良是护理人员存在的问题[5]。对策: ① 为患者制定个人信息记录单，包括患者一般资料、检验指标、饮食记录等，要求护理人员认真填写。② 定期开展专业技能培训(如高钾血症患者的抢救流程)、教学查房、优质护理服务培训，加强护理人员的主动服务意识。③ 建立族群联系卡，开放责任护士与患者之间的沟通渠道。④ 制定护理人员宣教制度，包括评估方法、宣教方式、宣教内容等，要求责任护士在患者住院期间完成3次一对一床边宣教，时间为30 min。⑶ 环境: 病友之间的负性影响、家庭亲密度下降、家庭成员知识缺乏等是外部影响因素。对策: ① 鼓励家属参与到患者的护理中，协助家属对每日摄入钾总量做量化统计。② 加强对家属的健康教育，方法参照管理方面①中的措施。③ 选择同伴支持者为患者提供信息、精神支持[6]。⑷ 患者: 重视重度不够、健康知识缺乏、不良饮食习惯以及自我管理能力不足等是患者方面存在的问题。对策: ①定期向患者发放化验指标趋势图，方便患者了解自身的控钾成效。② 开展一对一健康教育、互动式集体化健康教育，纠正患者含钾食物过度、过度限盐等不良饮食习惯。③嘱患者关注微信公众号，公众号的健康教育板块有透析食谱、透析常规监测化验项目的正常值、食物营养成分表等，方便患者随时学习健康知识。

1.2.3 检查: 护士长负责对整个团队及理论知识和护理操作技能培训，制定最终的护理方案。责任组长在清晨、中午、晚间带领当班护师及护士查房，进行护理质量跟踪，把握各环节质量。其他护士负责对患者的高钾血症进行评估、预防及相关护理。

1.2.4 改进: 定期开展科室护士会议，将检查中存在的问题向全体人员进行反馈，小组讨论分析原因，对存在问题的环节提出改进建议和措施，对存在问题的医护人员进行督导与培训。将制定的改进措施纳入到下一个循环，实现护理质量的持续改进。

1.3 观察指标

① 健康知识掌握情况: 参照崔莉等[7]设计的血液透析患者高钾血症健康知识调查问卷进行评估，调查内容包括高钾血症的危害、安全饮食、食物搭配、注意事项、含钾食物加减法、含钾高的饮食、高钾血症发生的自救7个方面，每个方面分为完全知晓、部分知晓和不知晓，统计完全知晓度情况。② 血钾水平、食物中钾摄入量(干预前、干预后3个月)。③ 高钾血症的发生情况(透析前血钾水平>5.50 mmol/L)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 健康知识掌握情况

观察组在安全饮食、食物搭配、注意事项、含钾食物加减法等方面的掌握率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者健康知识掌握情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 血钾水平、钾摄入量及高钾血症情况

干预前, 2组患者的血钾、钾摄入量比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后，观察组的血钾水平显著低于对照组，钾摄入量显著少于对照组，高钾血症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血钾水平、钾摄入量及高钾血症比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

高钾血症是一种常见的电解质紊乱，是指人体内血钾水平高于5.50 mmol/L, 在维持性血液透析患者中比较常见，对患者的治疗与预后均有不良影响。一项回顾性研究[8]显示，因高钾血症引起透析患者死亡的发生概率为3.57%。虽然近年来临床上主张对肾衰竭患者进行充分透析、严格掌握输血指征、避免使用血管转化酶抑制/血管紧张素受体拮抗剂等措施[9], 但高钾血症仍时常发生。研究[10]报道，降低维持性血液透析患者的血清钾浓度，能够显著降低患者的并发症发生率。人体中的钾来源主要是外界摄入，高钾饮食是引发血液透析患者高钾血症的独立危险因素[11]。在充分透析的前提下，降低食物中钾的摄入量对于预防高钾血症的发生具有重要意义。但目前维持性血液透析患者的饮食控钾状况并不理想，这在一定程度上与护理有关。PDCA管理主要是通过发现护理问题，制定管理措施，执行措施，检查实施情况，改进管理质量，来实现护理质量的持续改进。张娜等[12]研究显示, PDCA循环护理对提升维持性血液透析患者的医疗服务管理质量有重要意义。

本研究结果显示，与常规护理的对照组相比, PDCA管理组的患者在安全饮食、食物搭配、注意事项、含钾食物加减法等方面的知识掌握率显著更高(P<0.05)。研究[13]显示，维持性血液透析患者血钾升高有50%与患者摄入过多含钾高的食物有关。PDCA管理中从“人、物、法、环”4个环节上分析透析患者高钾血症发生的原因，制定管理对策，采用互动式集体健康教育、制作高钾食物一览表、发放化验指标趋势图、制定护理人员宣教制度等措施多管齐下，增强患者对食物控钾的重视性，增加患者在合理饮食方面的健康知识，积极改变患者的认知。本研究结果还显示，与对照组相比, PDCA组患者干预后的血钾水平以及摄入钾的水平均显著下降，高钾血症的发生率显著降低(P<0.05)。PDCA通过根本原因分析法，进行化验指标趋势图、建立群组联系卡、同伴支持教育、微信平台学习等服务，发动家庭支持的力量，加强了对控钾的监督与管理。PDCA循环管理在分析、计划、实施、检查的实施过程中，使患者的饮食管理系统化、有序化，同时加强了对护理人员的培训，制定了合理排班制度，实施分组责任制，最大程度利用现有的护理资源，为患者提供优质的护理服务。整个PDCA从管理、患者、环境、护理人员方面避免了血钾升高的危险因素，有效降低了患者的血钾水平，减少了高钾血症的发生。同时，护理人员在PDCA实施过程中全体合作、集思广益，拟定对策，充分提高了护理人员参与的积极性与主动性，有利于不断发现问题、解决问题，在降低高钾血症发生率的同时，还能不断提高血液透析患者的护理质量。

综上所述, PDCA循环护理能够控制维持性血液透析患者的血钾水平，有效预防高钾血症的发生。