鼻空肠管肠内营养支持护理在重型颅脑损伤患者中的应用效果分析

刘 洁, 胡爱丽, 黄玉霞

(陕西省安康市中医医院 神经外科, 陕西 安康, 725000)

重型颅脑损伤是神经外科常见疾病，其临床致残、致死率达20%[1]。患者多存在意识模糊，且伴有吞咽功能障碍，而机体又处于高代谢、高分解及负氮平衡状态，更易造成贫血，导致创面愈合延迟及抵抗力下降[2]。早期营养支持是治疗重型颅脑损伤的重要辅助手段，不仅能为患者提供机体代谢所需营养物质，还有助于纠正机体代谢紊乱，缓解机体应激反应，稳定气管组织结构及改善预后[3]。本研究比较鼻空肠管与鼻胃管两种肠内营养支持途径治疗重型颅脑损伤的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年1月入住神经外科重症监护室的重型颅脑损伤患者100例。纳入标准: 受伤至入院时间<6 h, 且经颅脑CT检查确诊者; 格拉斯哥昏迷(GCS)评分≤8分; 伴发其他系统疾病者; 无脑部创伤或神经系统疾病史; 受伤前无严重心、肝、肾、肺功能异常。排除标准: 双侧瞳孔散大且固定者; 已发生休克者; 凝血功能异常者; 过敏体质者。按照双盲随机方式将100例患者分为2组, 2组患者性别、年龄、颅脑损伤类型(开放、闭合)、创伤原因、入院时GCS评分等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 营养护理方法

入院后即刻置入肠内营养管，所使用胃管和胃空肠管均购自南通三利医疗器械有限公司。对照组使用胃管型号为12号的复尔凯鼻胃管，选择常规方式插入。观察组在实施插管前30 min, 以肌内注射方式向患者注射10 mg甲氧氯普胺，之后采用常规插管法将12号螺旋型胃空肠管插入胃内，再持续送管25 cm, 管道外端悬空40 cm左右，并于耳垂部位进行固定, 24 h后进行X线腹部摄片，以确认管端位置，最后在胃镜引导下插入空肠。2组所用营养液均为鼻饲能全力[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字H20030011, 规格1.5 kcal×500 mL], 均于入院24 h后通过肠内营养泵进行滴注，第1天用量500 mL, 持续滴注24 h, 每天渐增，第3天达1 500 mL, 之后维持在1 500 mL/d, 注意营养液温度维持在22～25 ℃[4], 每天回抽6次胃肠内液体，用pH试纸测定回收胃肠液，从而确定营养管位置。

表1 2组一般资料比较

1.3 观察指标

① 测定2组营养支持治疗前及治疗7、14 d时的营养状况，包括血清总蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、前白蛋白及空腹血糖。② 统计2组并发症发生情况，包括误吸、反流、消化道出血、胃潴留、腹泻、肺感染。突然发生呼吸困难、呛咳或咳出营养液类痰样判定为误吸; 肠内营养护理过程中，胃内营养经食管、贲门从口中流出定义为反流; 呕吐物或柏油样大便、便血试验()以上为消化道出血; 每天3次以上水样或稀烂样排便为腹泻; 有吸入史，即可出现咳嗽、气促，听诊显示双肺存在湿性啰音，肺片边缘出现模糊阴影定义为肺部感染; 胃潴留指呕吐宿食或营养支持护理前可从胃管抽取内容物含量>150 mL。③ 记录2组肛门排气排便时间、肠鸣音恢复时间及入住ICU时间。

1.4 预后判定

依据出院时GCS评分来评定2组预后。1级: 死亡; 2级: 植物性生存(仅存诸如随睡眠、清醒周期眼睛可睁开等小反应); 3级: 重度残疾，即虽清醒，但仍有残疾，生活需要照料; 4级: 轻度残疾，即虽有残疾但尚可独立生活，可在保护下参与工作; 5级: 良好，即虽有轻度缺陷，但恢复正常生活[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0进行数据处理。2组不同时期计量资料比较行重复测量方差分析; 组间计量资料分析行t检验; 2组计数资料行卡方检验; 等级资料分析行秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实施营养支持前, 2组血清总蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、前白蛋白及空腹血糖含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。营养支持7 d后, 2组患者上述血清营养指标均显著下降，且观察组各指标水平仍显著高于对照组(P<0.05); 营养支持14 d后, 2组患者血清营养指标显著改善，但对照组仍显著低于护理前(P<0.05), 而观察组与营养支持前相比，差异无统计学意义(P>0.05), 且观察组各指标水平显著高于对照组(P<0.05)。见表2。2组消化道出血、腹泻发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组反流、误吸、胃潴留及肺感染发生率均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。观察组肛门排气排便、肠鸣音恢复及入住ICU时间均显著短于对照组(P<0.05)。见表4。观察组预后为5级34例, 4级10例, 3级3例, 4级2例, 1级1例; 对照组预后为5级19例, 4级15例, 3级8例, 4级5例, 1级3例。2组患者预后情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组不同时期自身营养状况比较

与治疗前比较，*P<0.05; 与治疗7 d比较，#P<0.05; 与对照组比较，▼P<0.05。

表3 2组并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表4 2组肛门排气排便、肠鸣音恢复及ICU入住时间比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

重型颅脑损伤患者存在意识障碍及营养不良等问题，给予安全、充足的营养支持对于改善患者临床症状，促进患者康复具有重要的意义。通常情况下，患者营养支持均在病情稳定后经口饮食来完成，但临床中有许多患者因存在吞咽功能障碍或意识模糊等原因而无法正常饮食，同时机体又处于高分解、高代谢的应激状态，代谢功能及免疫功能严重紊乱，该类患者则需进行人工方式的营养支持[6-7]。肠内营养是一种操作相对简单、符合生理模式、经济高效的营养护理模式，成为目前营养支持的首选方法。

无创型置管是临床常用的管饲类肠内营养支持护理形式，主要适用于无法经口进食或经口进食量不足而无法满足代谢需要者[8]。临床研究[9]发现，采用鼻胃管方式进行营养支持护理的患者吸入性肺炎、呼吸机相关性肺炎及其他并发症发生率明显高于鼻空肠管。本研究结果显示，观察组在营养支持护理7、14 d时，血清总蛋白、转铁蛋白、血红蛋白、前白蛋白及空腹血糖含量均显著高于对照组，肛门排气排便、肠鸣音恢复及入住ICU时间均明显短于对照组，提示鼻空肠管肠内营养支持护理方式更有利于肠道内营养的摄取利用，从而加速改善临床症状，缩短病程[10]。鼻空肠管肠内营养支持可最大限度地保护胃肠道黏膜结构完整性，从而更好地促进胃肠功能恢复。姚红等[11]报道结果显示，与鼻胃管相比，鼻空肠管肠内营养支持护理可有效促进重症急性胰腺炎患者血清淀粉酶及C反应蛋白表达恢复正常，降低并发症发生率，缩短住院时间。

本研究观察组反流、误吸、胃潴留及肺感染发生率均明显低于对照组。重型颅脑损伤患者长期卧床，胃肠道运输功能差，胃肠长时间排空，传统鼻胃管肠内营养支持容易引发反流，并发吸入性肺炎，且营养液不易达到小肠部位，因而吸收相对较差[12-15]。鼻空肠管管端需要通过屈式韧带，在屈式韧带括约肌控制下，营养液反流发生可能性大大下降，从而预防并发吸入性肺炎。研究[16-17]显示，营养液温度及成分清洁度是影响患者腹泻发生率的主要原因，本研究在阅读文献基础上将营养液温度控制在22～25 ℃, 2组腹泻发生率差异无统计学意义。研究[18-21]指出，肠道内细菌种类数量及双歧杆菌属相对丰度增多对患者胃肠道功能具有保护作用，从而使其更好地吸收机体代谢所需营养，改善患者预后。

综上所述，鼻空肠腔肠内营养支持护理可有效改善重型颅脑损伤患者营养状况，促进患者症状恢复，有效预防反流、误吸、胃潴留及肺感染等不良事件发生，患者转归相对较好。