不同腺叶切除法对分化型甲状腺癌患者甲状旁腺及喉返神经功能的影响

向正江

河南省光山县人民医院外二科 河南光山 465450

分化型甲状腺癌是临床常见的恶性肿瘤疾病之一，近年来患病率逐渐增加，主要以颈部肿块为临床表现，随着疾病的发展，可出现呼吸困难、气管压迫、声撕、咯血等症状，严重影响患者身体健康[1，2]。临床治疗本病方法较多，其中手术是临床主要的治疗方式，甲状腺全切术联合淋巴结清扫术是治疗甲状腺良、恶性疾病最有效方式，但临床实践发现，术中容易引起正常周围组织损伤，增加术后喉返神经及甲状旁腺功能损伤发生率，因此术后选用恰当的腺叶切除法具有重要意义[3，4]。鉴于此，本研究将进一步探求不同腺叶切除法对分化型甲状腺癌患者甲状旁腺及喉返神经功能的影响。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2015年10月～2017年1月收治的86例分化型甲状腺癌患者的临床资料，根据手术方式的不同将其分为对照组和试验组，每组各43例。两组患者均行甲状腺全切术及单侧中央区淋巴结清扫，对照组采用传统集束状结扎结合甲状腺下动脉显露喉返神经法切除腺叶，试验组采用精细化被膜解剖结合甲状腺下动脉显露喉返神经法切除腺叶。试验组中男15例，女28例；年龄20～72岁，平均年龄（45.84±5.34）岁；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期13例；病理类型：滤泡状5例，乳头状38例。对照组中男17例，女26例；年龄21～72岁，平均年龄（45.86±5.41）岁；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例；病理类型：滤泡状7例，乳头状36例。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准

①所有患者均经病理组织检查确诊为单侧分化型甲状腺癌，未侵袭被膜外组织；②患者及其家属了解研究内容，并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准；③无凝血功能障碍。

1.2.2 排除标准

①合并严重心、肾、肝等脏器病变；②合并甲状旁腺功能亢进或减退；③妊娠哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

两组患者手术均在气管插管全身麻醉下完成，于胸骨切迹上做一弧形切口，长约6～8cm，逐层切开皮肤组织直至颈部括约肌，切开颈白线。对照组采用传统集束状结扎结合甲状腺下动脉显露喉返神经法切除腺叶：钝性分离甲状腺真假被膜后，显露双侧腺叶，依据喉返神经与甲状腺下动脉的关系找出喉返神经并将其充分显露，并根据“上近下远”原则，上缘靠近腺体，下缘远离腺体主干，将甲状腺上、下级血管切断结扎，辨别甲状旁腺后将其包膜外组织集束切断、结扎，将患侧腺叶切除。将切除组织快速送至病理活检，确认为分化型甲状腺癌后再以相同手法切除对侧腺叶、峡部，并实施患侧中央淋巴结组织清扫，检查无明显出血后，常规放置引流管，逐层缝合切口。试验组采用精细化被膜解剖结合甲状腺下动脉显露喉返神经法切除腺叶：锐性分离甲状腺真假被膜，充分显露双侧腺叶，解剖甲状腺上极，将环甲间隙分离，仔细辨别甲状腺上动脉前、后支及静脉后，将其终末分支紧贴甲状腺真被膜结扎、切断，在原位保留甲状旁腺的基础上将甲状旁腺及周围组织紧贴真被膜将其剥离，展平腺体并向内侧牵拉，根据喉返神经解剖关系，在环状软骨角下方1.0cm处将喉返神经充分显露并向下分离，将甲状腺下极动静脉终极分支紧贴真被膜切断、结扎，切断Berry韧带及患侧腺叶，此后操作与对照组一致。两组患者术后均予以甲状腺素片及钙剂治疗1～ 3d。

1.3.2 化验室检测

采取两组患者清晨空腹静脉血3ml，离心取血清后，采用电化学发光法检测甲状旁腺激素（Parathormone，PTH），采用重量法测定钙离子（calcium，Ca2+）水平，比较两组甲状旁腺功能；

1.4 观察指标

观察记录两组术中出血量、手术时间、术后引流量及淋巴结清扫数目等手术相关指标；分别于手术前、术后3d及10d，随访1年，记录两组暂时性或永久性喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等并发症发生情况，喉返神经损伤为声带活动障碍及声音嘶哑，甲状旁腺损伤为血清PTH水平＜15mg/mL-65mg/mL；术后1～6个月内，临床症状基本消失则视为暂时性损伤，术后6-个月临床症状无明显改善则视为永久性损伤。

1.5 统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，采用χ2检验；计量资料采用“”表示，采用t检验，重复测量采用重复测量的方差分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 见表1

表1 两组手术相关指标对比（）

表1 两组手术相关指标对比（）

组别 术中出血量(ml)手术时间（min）术后引流量（ml）淋巴结清扫数目（个）对照组 17．26±4．53 69．84±10．25 55．68±13．24 4．98±1．64试验组 16．97±4．48 71．25±10．37 54．79±14．23 4．93±1．57 t 0．299 0．634 0．300 0．144 P 0．766 0．528 0．765 0．886

2.2 甲状旁腺功能 见表2

表2 手术前、后两组PTH水平对比（，mg/ml）

表2 手术前、后两组PTH水平对比（，mg/ml）

Ca2+（mmol/L）术前 术后3d 术后10d 术前 术后3d 术后10d对照组 50．26±11．34 22．68±6．57 15．84±2．85 2．14±0．10 1．98±0．09 1．96±0．11试验组 50．29±11．31 39．51±6．25 32．28±6．17 2．16±0．11 2．05±0．10 2．11±0．09组间 F=9．651，P=0．000 F=5．954，P=0．009时间点 F=16．854，P=0．000 F=20．341，P=0．000组间时点 F=21．047，P=0．000 F=16．284，P=0．000 PTH（mg/ml）组别

2.3 并发症 见表3

表3 两组并发症发生率对比n（%）

3 讨论

外科手术是临床治疗分化型甲状腺癌的主要方法，不仅可以延长患者生存时间，还可降低疾病复发率，预防二次手术，增加患者痛苦[5]。但由于甲状腺解剖位置较为特殊且复杂，术中易导致血供障碍、甲状腺误切等损失，进而导致术后出现抽搐、四肢麻木、声音嘶哑、声带活动障碍等症状，给患者生活质量带来极大的影响[6，7]。故临床寻求一种合理的术式对预防甲状旁腺及喉返神经损伤具有重要意义。

既往临床术中主要采用传统集束状结扎结合甲状腺下动脉显露喉返神经法切除腺叶，术中因多种原因易导致甲状旁腺受损，破坏甲状旁腺的血供，从而导致甲状旁腺组织缺血性坏死，而甲状旁腺受损后，从而减少PTH的分泌，破坏机体钙磷平衡，从而增加术后并发症发生率，影响患者预后[8，9]。近年来，超微化解剖理念逐渐应用于甲状腺全切手术中，且取得良好治疗效果。本研究结果显示，试验组术后PTH水平、暂时性甲状腺及喉返神经损伤均优于对照组，且两组手术相关指标无明显差异，结果提示，精细化被膜解剖结合甲状腺下动脉显露喉返神经法切除腺叶在不增加术中出血量及手术时间的基础上，最大程度保留甲状旁腺功能，降低术后并发症发生率。分析原因在于术中采用锐性分离、紧贴真被膜实施操作及甲状腺原位保留方案，有效避免术中出现误切，保留甲状旁腺血供，显著降低甲状旁腺损伤风险，促进术后甲状旁腺功能恢复[10]；且术中利用喉返神经与环状软骨、环甲隙之间的关系，充分显露喉返神经，扩大手术视野，相较于常规术式，细化被膜解剖术定位更加明确，从而显著降低术后并发症发生率[11，12]。

综上所述，甲状腺切除术中采用精细化被膜解剖结合甲状腺下动脉显露喉返神经法切除腺叶可减少甲状旁腺功能和喉返神经功能的损伤，降低术后并发症发生率，改善患者预后。