FNAC与FNA-Tg测定诊断分化型甲状腺癌颈淋巴结转移的比较研究

齐淑轶 邓莅霏 谢 梅 朱雪清 史俊勇 赵 鹏 刘 洁

分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)手术治疗后的预后良好，但易于出现颈部淋巴结转移，然而，颈部淋巴结的非肿瘤性病变(反应性增生及炎性改变等)也很常见，目前鉴别淋巴结性质最直接的方法是细针穿刺细胞学检查(fine needle-aspiration cytology,FNAC)，但FNAC准确性在很大程度上依赖于诊断者的个人水平和经验。细针穿刺抽吸物洗脱液甲状腺球蛋白浓度的测定(thyroglobulin measurement in fine-needle aspiration biopsy，FNA-Tg)作为1种新的补充性诊断手段，在国内尚未在临床推广应用。本研究拟就FNAC与FNA-Tg这两种方法在DTC颈淋巴结转移诊断中的有效性进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 资料

2014年11月至2018年3月期间江西省肿瘤医院头颈一科收治47例分化型甲状腺癌手术病例，34例为初治病例，13例为术后复发病例，47例中男性7例，女性40例，年龄12～78岁，中位年龄40岁。

1.2 方法

术前检测所有患者的血清甲状腺球蛋白(Tg)水平。术中对手术切除的颈清扫标本依据大体判断选取阳性及阴性淋巴结，用10 ml注射器配7号针头，在直视下对解剖分离的目标淋巴结进行穿刺，将注射器抽吸至10 ml处，反复3次后抽出针头，将针头内抽吸物推注于载玻片上，按细胞学诊断常规涂片、固定后送细胞室进行染色、镜下观察。然后用该注射器及针头反复抽吸0.5 ml生理盐水，将抽吸物洗脱至生理盐水中制成洗脱液，检测洗脱液中Tg水平。患者血清和穿刺物洗脱液均采用为化学发光法检测Tg水平，所用仪器为Roche公司的COBAS e601电化学发光分析仪，血清Tg的正常值范围为1.4～77 ng/ml。

对目标淋巴结均单独标记送病理检查，常规固定、包埋、4 μm切片、H-E染色、光镜下观察。

1.3 结果判定

根据文献[1]，以FNATg>100 ng/ml为阈值作为FNATg的阳性标准，即当FNATg>100 ng/ml判为阳性。细胞学诊断由高年资病理医师作出。以常规病理作为淋巴结性质的确诊诊断，由两位高年资病理医师作常规病理诊断。

1.4 统计学分析

应用SPSS 15.0统计软件，使用非参数检验进行数据分析，两组间中位数的比较采用Mann-Whitney U检验，计数资料率的比较采用配对卡方检验(McNemar检验)，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

对57枚淋巴结进行检测(每个病例至少检测一枚淋巴结)，其中病理诊断为转移性淋巴结46枚，无转移淋巴结11枚。转移性淋巴结(n=46)和无转移淋巴结(n=11)中甲状腺球蛋白浓度的中位值分别为5251 ng/ml (1.79 ～408300 ng/ml) 和 0.68 ng/ml (0.04～125.4 ng/ml)，差异具有统计学意义(P<0.05)。以病理学诊断为金标准，FNAC的诊断灵敏度、特异度和准确率分别为89.13%、100%和91.22%；FNAT-g的诊断灵敏度、特异度和准确率分别为93.48%、90.90%和92.98%(表1)。从数值上看，FNA-Tg的诊断灵敏度高于FNAC，而特异度低于FNAC，但两种方法在诊断的灵敏度、特异度及准确率方面均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 不同检查方法的诊断价值比较

注：*为两种方法比较，P>0.05。

3 讨论

由于牵涉到手术与否以及手术范围的问题，分化型甲状腺癌(DTC)在术前诊断及术后随访过程中，颈部淋巴结的评估至关重要[2-3]，细针穿刺细胞学(FNAC)、彩超、CT及MRI等均为目前临床上常用于评估颈部淋巴结状况的方法。文献报道，CT 诊断甲状腺癌颈淋巴结转移的准确率为 65%～81%，彩超的敏感性较高，但特异性较低，其诊断准确率约为 60%～78%[4-5]。一直以来，FNAC都是鉴别淋巴结性质最直接的方法，但很大程度上依赖于诊断者的个人水平和经验，而且也受到穿刺操作以及标本处理等因素的影响[6]，虽然在彩超引导下的FNAC可使诊断的敏感性进一步提高至75%～85%[5]，但FNAC的无法诊断率仍可高达17.24%[7]，假阴性率则可达12.38%[8]。

淋巴结细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白检测技术(thyroglobulin measurement in fine-needle aspiration biopsy，FNATg)由Pacini等[9]首先提出，文献报道其对DTC颈淋巴结转移的诊断敏感性可高达95%[10]甚至100%[11]。Tg在正常甲状腺组织内、分化好的甲状腺癌组织及转移的淋巴结组织中均有较高含量。如果淋巴结穿刺液中具有较高的Tg浓度，说明淋巴结组织中包含具有分泌功能的甲状腺组织，从细胞的生物学特性上即可确定为转移癌。文献报道[1，12-13]及本组病例的检测结果均显示，DTC患者阳性颈淋巴结穿刺洗脱液中的Tg浓度中位值远高于阴性颈淋巴结，因而， 将Tg作为标志物诊断DTC颈淋巴结转移是可行的。

由于受到诸多因素的影响[13-16]， FNATg的阳性阈值(threshold value)至今仍存在争议，尚无一致意见。根据文献[1，12]，我们选取100 ng/ml作为阳性判断标准，结果显示，FNA-Tg的诊断灵敏度略高于FNAC(93.48% vs 89.13%)，但差异并无统计学意义，同时，FNATg诊断的特异性和准确率与FNAC相比，亦无统计学差异。然而也有研究认为，FNATg在诊断DTC颈淋巴结转移的敏感性上是优于FNAC的[9,11]。这可能跟本研究的样本量偏小有关，另一方面，本组FNAC是在离体淋巴结上进行的穿刺，这在一定程度上降低了穿刺难度、增加了FNAC的准确性；当然，跟细胞学诊断的病理医生经验和水平更密切相关。

综上，我们认为，对于DTC颈淋巴结转移，FNATg检测具有和FNAC相同的诊断效率，有望作为FNAC技术的有益补充或替代。另一方面，本研究的不足之处是FNAC及FNA-Tg检测均在离体的淋巴结标本上进行，好处是操作简单、统一，减少了检测结果的偏差，但与临床实践应用尚存在一定差距。所以开展对术前可疑颈部淋巴结FNATg测定与FNAC的对比是我们下一步的研究目标。